I REKAPAN HASIL SMD

1 JML KK
2 JENIS KELAMIN L
P
3 AGAMA ISLAM
KRISTEN
HINDU
BUDHA
4 PENDIDIKAN SD
SMP
SMA
SARJANA
5 JUMLAH JIWA
6 PENERIMA BLT YA
TIDAK
A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1 BILA ADA YG SAKIT BEROBAT KEMANA
a Tenaga kesehatan (dokter/dokter gigi)
b Tradisional (dukun atau alternatif)
c Diobati sendiri
d Lain-lain, sebutkan : .............................
2 Jarak rumah ke fasilitas kesehatan
a < 1 km
b 1 - 5 Km
c 6 - 10 Km
d > 10 km
3 Apa sarana transportasi digunakan
a Jalan Kaki
b Kendaraan pribadi (mobil/motor)
c Angkutan umum
4 Apakan keluarga anda peserta
a BPJS/KIS ya
tidak
b Asuransi swasta ya
tidak
c Tidak mengikuti sama sekali ya
tidak

B KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1 Apa di keluarga mempunyai balita atau ibu hamil?
a. Ya, lanjut ke no 2
b Tidak, lanjut ke no 12
 2 Bila ada ibu hamil, dimana rencana melahirkan?
a Rumah sakit
b Bidan
c Dukun
d Rumah sendiri
3 Siapakan rencana penolong persalinannya?
a Dokter
b Bidan
c Dukun
d Sendiri/keluarga
Khusus pertanyaan nomor 4 - 13 berlaku untuk 5 tahun terakhir
4 Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi
a Ya
b Tidak,alasan
5 Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a Ya,sebutkan
b Tidak
6 Dikeluarga anda, apakh pernah terjadi kematian:
a Bayi 1. Ya,penyebabnya :………………………………..
2. Tidak
b Balita 1. Ya,penyebabnya :………………………………..
2. Tidak
c Ibu hamil 1. Ya,penyebabnya :………………………………..
2. Tidak
d Ibu melahirkan 1. Ya,penyebabnya :………………………………..
2. Tidak
7 Di Keluarga apakah ada keluarga yg lahir BBLR? Cukup umur kehamilan?
a Ya
b Tidak
8 Apakah anak terakhir peroleh imunisasi dasar lengkap.
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan
a Ya
b Tidak, alasan
9 Apakah anak terakhir peroleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan
a Ya
b Tidak, alasan
10 Apakah balita selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu
(keluarga yg mempunyai balita)
a Ya
b Tidak, alasan
11 Apa di dalam keluarga Anda ada balita dgn status gizi kurang/BGM/Buru?
(Liat dalam KMS)
 a Ya, apa tindakan yg dilakukan
b Tidak
12 Apa bayi Anda diberikan AE selama 6 bulan(hanya diberikan ASI saja) ?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a Ya
b Tidak, alasan
13 Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
a Ya, sebutkan :………………………………… alasan :
b Tidak, alasan
14 Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)
a Ya
b Tidak, alasan
Berapa usia saat menikah
15 Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang? (Makanan Pokok, sayur, buah, lauk pauk)
a Ya
b Tidak, alasan
16 Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a Ya
b Tidak, alasan
17 Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
a Wadah terbuka
b Wadah tertutup
C SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1 Batuk pilek
a Ya, Sebutkan penderitanya………………………………………Umur : ………. Tahun
b Tidak
2 Diare . (Gejala : BAB cair > 3 kali/ hari
a Ya, Sebutkan penderitanya………………………………………Umur : ………. Tahun
b Tidak
3 Hipertensi (darah tinggi)
Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a Ya, Sebutkan penderitanya………………………………………Umur : ………. Tahun
b Tidak
4 Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a Ya, Sebutkan penderitanya…………………………Umur : ………. Tahun,Sekolah dimana ….
b Tidak
5 TBC (Flek Paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a Ya, Sebutkan penderitanya………………………………………Umur : ………. Tahun
b Tidak
6 Demam Tifus ( Gejala Panas, disertai nyeri perut)
a Ya, Sebutkan penderitanya………………………………………Umur : ………. Tahun
 b Tidak
7 Gatal - gatal
a Ya, Sebutkan penderitanya………………………………………Umur : ………. Tahun
b Tidak
8 Campak ( Edeh)
a Ya, Sebutkan penderitanya………………………………………Umur : ………. Tahun
b Tidak
9 Hepatitis (sakit kuning)
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a Ya, Sebutkan penderitanya………………………………………Umur : ………. Tahun
b Tidak
10 Varicella (Cacar air)
a Ya, Sebutkan penderitanya………………………………………Umur : ………. Tahun
b Tidak
11 Diabetes melitus (sakit gula) Gejala : banyak minum, cepat lapar, seing kencing
gula darah tinggi lebih dari 120 mg / dl
a Ya, Sebutkan penderitanya………………………………………Umur : ………. Tahun
b Tidak
12 Pneumoni ( Balita) ( Gejala : sesak nafa, panas, batuk
a Ya, Sebutkan penderitanya………………………………………Umur : ………. Tahun
b Tidak
D RUMAH DAN LINGKUNGAN
1 Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati ? (9 m² / jiwa ).Luas ……… m²
a Ya, Memenuhi syarat
b Tidak memenuhi syarat
2 Jamban Keluarga
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, Tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana
3 Penyediaan Air Bersih,mengambil dari sumber yang (jawaban bisa lebih dari satu)
a Sumur
b PDAM
c Sungai
d Lainnya, sebutkan
4 Kualitas Air Bersih dipakai sehari hari (jawaban bisa lebih dari satu)
a Tidak berasa, tidak berbau,tidak berwarna (jernih)
b Tidak berasa, tidak berbau,dan atau keruh
c Lainnya, sebutkan
5 Kamar mandi dipakai keluarga
a Ada, didalam rmah
b Ada , diluar rumah
c Tidak ada,alasan
6 Jenis kamar mandi a Terbuka
b Tertutup
7 Lantai kamar mandi a Tanah
 b semen
c ubin/keramik
d lainnya
8 Pembuanga limbah kamar mandi
a Tegenang dipekarangan
b Ke sawah atau kebun
c Ke selokan/sungai
d Dibuat SPAL
e Lainnya,Sebutkan
9 Pembuangan sampah rumah tangga
a Tersedia tempat sampah tertutup
b Tersedia tempat sampah tidak tertutup
c Tidak tersedia, alasannya…………………………….
10 Pembuangan sampah pekarangan
a Tersedia
b Tidak tersedia, alasannya…………………………….
11 Pembuangan air limbah dapur
a Ada sarana tertutup dan mengalir
b Tidak ada sarana, dibuang secara terbuka,alasannya
12 Jendela
a Ada di seluruh jenis ruangan dan cukup
b Ada hanya pada sebagian ruangan/kamar
c Tidak ada
13 Ventilasi
a Ada jendela,ada lubang angin/ventilasi
b Ada jendela,tidak ada lubang angin/ventilasi
14 Lantai rumah :
a Tanah pada seluruh ruang / kamar
b Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
c Plester/semen pada selruh ruangan.
d Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
e Ubin/keramik pada seluruh ruangan.
f Lainnya, sebutkan : .............................................................................................
15 Apakah seluruh keluarga selalu menggunakan alas kaki dirumah
a Ya
b Tidak
16 Ruang tidur
a Terang dan tidak lembab
b Ada, tidak Ada, tidak terang dan lembab
c Tidak ada ruang tidur,alasan
17 Atap rumah
a Seng/ Genteng
b Asbes
18 Langit-langit rumah (mayoritas ruangan)
a. Asbes
 b Triplex
c Anyaman bambu
d Tanpa langit-langit.
19 Kandang ternak :
a Terpisah dari rumah
b Menempel/jadi satu dgn rumah
c Tidak punya kandang,alasan………………………
20 Jenis hewan ternak dirumah
a Unggas
b Hewan berkaki empat :kambing,sapi,kuda kerbau
c ikan
d lainnya, sebutkan…………………..
21 Apakah mempunyai TOGA (tanaman obat keluarga seperti jahe,kunyit,kencur dll)
atau betadin, remason, minyak kayu putih,obat gosok dll)
a Ya, minimal 3 jenis
b Ya, kurang 3 jenis
c Tidak, alasan
22 Apakan anda minum jamu untuk kebugaran / kesehatan tubuh sehari hari
a Ya
b Tidak
23 Apakan anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti :
a Ya
b Tidak pernah
E PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
1 Apakah ada yang merokok dirumah
a Ya
b Tidak
2 Apakah anggota keluarga terbiasa CTPS dgn sabus sebelum makan?
a Ya
b Tidak, alasan
3 Apakah anggota keluarga terbiasa gosok gigi minimal 2 x sehari?
a Ya
b Tidak, alasan
4 Apakah ada anggota keluarga yg minum miras/narkoba?
a Ya
b Tidak
5 Apakah anggota keluarga anda melakukan PSN minimal 1 minggu 1 x?
a Ya
b Tidak, alasan
6 Apakah anggota keluarga anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
a Ya
b Tidak, alasan
7 Apakah anggota keluarga anda biasa minum dgn air yg dimasak lebih dahulu?
a Ya
b Tidak, alasan
 8 Apakah anggota keluarga anda biasa BAB di jamban?
a Ya
b Tidak, alasan
9 Apakah anggota keluarga anda CTPS pakai sabun setelah BAB?
a Ya
b Tidak, alasan
10 Apakah anggota keluarga anda sehari hari buang sampah pada tempatnya?
a Ya
b Tidak, alasan
11 Apakah anggota keluarga anda biasa makan 3 kali sehari?
a Ya
b Tidak, alasan
12 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
a Ya
b Tidak, alasan
13 Apa keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga 30 mnt tiap hari?
a Ya
b Tidak, alasan
14 Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah tiap hari?
a Ya
b Tidak, alasan
15 Apakah keluarga anda biasa buka jendela pagi hari minimal setengah hari?
a Ya
b Tidak, alasan
16 Apa sampah yg dibuang dipilah sesuai jenisnya (organik,anorganik,sampah lainnya)
a Ya
b Tidak, alasan
F EKONOMI
1 Berapa rata rata penghasilan seluruh keluarga sebulan?
a < Rp.800.000 per bulan
b Rp.800.000 per bulan
c > Rp.800.000 per bulan
2 Berapa rata rata pengeluaran seluruh keluarga sebulan?
a < 1 juta per bulan
b 1 - 2 juta per bulan
c > 2 juta per bulan
3 Apakah penghasilan keluarga telah mencukupi kebutuhan keluarga?
a Ya
b Tidak
4 Apakah keluarga punya tabungan khusus untuk biaya kesehatan?
a Ya
b Tidak
5 Apakah keluarga punya tabungan khusus untuk biaya pendidikan?
a Ya
b Tidak
 6 Apakah keluarga punya tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi?
a Ya
b Tidak
G KEAMANAN DAN TRANSPORTASI
1 Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah aman?
a Ya
b Tidak, alasan
2 Jika keluarga/anggota keluarga melakukan kegiatan diluar kota Mataram,
alat transportasi apakah yang biasa digunakan?
a Sepeda kayuh
b Sepeda motor
c Mobil
d lainnya
H. KESEHATAN REMAJA
1 Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang?
a Tidak melakukan aktifitas
b Hal positif : olah raga,kegiatan rohani
c Lainnya :……………
2 Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan
oleh petugas kesehatan tentang narkoba dan sekx bebas
a Pernah
b Tidak
3 Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putrinya?
a Ya
b Tidak
4 Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?
a Berbicara dgn orang tua dan keluarga
b Berbicara ke teman
c Diam saja
d Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk,merokok dll)
e Lainnya …………………..
5 Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan
oleh petugas kesehatan dalam 6 bulan terakhir?
a Pernah,topiknya……………………………………………………….
……………………………………………………….
b Tidak
6 Apakah terdapat organisasi remaja di tempat anda?
a Ada
b Tidak
7 Apakah organisasi rmaja di Tempat anda masih aktif?
a Ya, Setipa kapan pertemuannya………………………..
b Tidak
I KESEHATAN LANSIA
1 Apakah terdapat Posyandu lansia di Tempat anda?
a. Ada, berapa orang……………
 b Tidak
2 Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a Ada
b Tidak
3 Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?
a Rematik
b Hipertensi (darah tinggi)
c TBC
d Diabetes Melitus (Kencing Manis)

4 Masalah kesehatan yang mungkin dikeluhkan

Gejala ………………………
……………………..
………………………
REKAP SMD REPOK PRINE

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4 4 6 4 4 4 4 3 4 6
2 2 3 2 1 3 2 2 3 4
2 2 3 2 3 1 2 1 1 2
4 4 6 4 4 4 4 3 4 6

1 2 1 1 3 2 1 5
2 1 1 1 1
2 1 2 2 1 2
1 1
4 4 6 4 4 4 4 3 4 6

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1
1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1
1

1 1 1 1
1 1 1

1
1 1 1
1

1 1 1
1 1 1 1 1 1
1

1
1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1
1

1
1

1
1
 1 1

1
1

1 (suntik) 1(suntik) 1 1 1
1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1
1

1 1 1

1 1

,Sekolah dimana ….
1 1

1 1
 1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1
1

1 1 1 1 1 1 1 1 1
1

1 1 1 1 1 1 1 1
1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1
1
1

1 1 1 1 1 1 1 1 1
1

1 1 1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1
1 1 1

1 1 1 1 1 1 1
1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1
1 1 1 1
1
.................................

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1
1

1
1 1 1 1
1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1
1
1

1
1 1 1 1 1 1 1

1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1
1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1
1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1
1

1
1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1
1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1
1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1
1
1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1
1 1

1 1 1 1
1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1
1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1
1
1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1
1 1

1 1

1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 (1x/mggu) 1 1 1 1 1
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

5 4 4 4 2 4 3
4 2 2 3 1 1 2
1 2 2 1 1 3 1
5 4 4 4 2 4 3

1 2 2 2 1 1 1
1 2 1 1 1 1
2 1

5 4 4 4 2 4 3

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1

1 1 1 1

1 1
1 1 1 1 1
1 1
1

1
1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1
1

1 1

1 1

1 1
1
1

1 1

1 1 1
1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1
1 1

1 1 1 1 1 1 1

1
1 1 1 1 1
1 1

1 1 1 1 1
1 1

1 1 1 1
1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1
1 1

1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1

1 1 1 1
1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1
1 1
1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1
1

1 1 1
 1 1 1
1

1 1 1 1 1
1
1

1 1
1 1 1 1

1 1
1 1 1 1
1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1
1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1
1
1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1

1 1 1 1 1
1 1

1
1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1
1

1 1 1
1

1
1 1 1

1 1 1
1

1 1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

1 1
 1 1

1 1

Nyeri
tulang Nyeri Tulang
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30