Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANGGAI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TOILI III
Jalan I. Gusti Ngurah Rai, Desa Sindang Sari 94763; Email : puskesmas.toili3@yahoo.com

NO. BPJS :
U/G :
KARTU RAWAT JALAN

NAMA : JENIS KELAMIN :


TGL. LAHIR : KK :
PEKERJAAN : AGAMA :
ALAMAT : NO. MEDICAL RECORD :

PEMERIKSAAN KLINIK &


TANGGAL UMUR PENGOBATAN PARAF
LABORATORIUM

Anda mungkin juga menyukai