LAPORAN KASUS

INDUKSI PERSALINAN
G3P2A0H2 Gravid Posterm 42-43 Minggu
Janin Hidup Tunggal Intra Uterine Presentasi Kepala

Oleh :

dr. Ribeldi Bimantara

Peserta PPDS OBGIN

Pembimbing :
dr. Helwi Nofira, SpOG (K)

Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)

Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
RSUD SOLOK
2016
 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUD SOLOK

Lembar Pengesahan

Nama : dr. Ribeldi Bimantara

Semester : II (dua)
Materi : Induksi persalinan

Telah mendapatkan bimbingan atas kasus :

Nama Pasien : Ny. Monika

Umur : 36 tahun
No. Rekam Medis : 135151
Diagnosis Awal : G3P2A0H2 Gravid Posterm 42 – 43 Minggu
Janin Hidup Tunggal Intra Uterine Presentasi Kepala
Diagnosis Akhir : P3A0H3 Post partus pervaginam dengan induksi
Ibu dan anak baik

Solok, 1 Oktober 2016

Mengetahui / Menyetujui Peserta PPDS

Pembimbing Obstetri & Ginekologi

(dr. Helwi Nofira, SpOG (k)) (dr.Ribeldi Bimantara)

Mengetahui
KPS PPDS Obstetri & Ginekologi

(DR. dr. H. Joserizal Serudji, SpOG (k))

 LAPORAN KASUS

Nama : Ny Monika
Umur : 36 tahun
Pekerjaan : IRT
Tanggal Masuk : 1 November 2016
No. MR : 136168

Anamnesis
Seorang pasien wanita usia 36 tahun datang ke Poliklinik RSUD Solok pada
tanggal 1 Oktober 2016 pukul 09:00 WIB untuk kontrol kehamilan lewat waktu.

Keluhan Utama
Kontrol kehamilan lewat waktu.

Riwayat Penyakit Sekarang

 Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-)
 Keluar lendir campur darah dari kemaluan (-)
 Keluar air yang banyak dari kemaluan (-)
 Tidak haid sejak ± 9 bulan yang lalu
 HPHT 19 Desember 2016 TP 26 September 2016
 Gerak anak dirasakan sejak kehamilan ± 4 bulan
 Riwayat hamil muda, mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
 Antenatal care : ke bidan 4 x ( Usia kehamilan 3, 7, 8, 9)
 Riwayat menstruasi : menarche umur 13 tahun, siklus tidak teratur 1 x 30 hari,
lamanya 4 – 6 hari, 2 – 3 x ganti duk/hari, nyeri haid (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

 Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi
sebelumnya.
 Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, penyakit menular,
maupun kejiwaan

Riwayat Perkawinan : 1x, tahun 2009

Riwayat kehamilan / abortus / persalinan :3/0/2
1. Tahun 2010, perempuan. 3200 gr, cukup bulan, spontan, bidan, hidup
2. Tahun 2013, laki-laki, 4000 gr, cukup bulan, spontan, bidan, hidup
3. Sekarang
Riwayat Kontrasepsi : (-)
Riwayat Imunisasi : (-)
Riwayat Pendidikan : Tamat SMA
Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Riwayat Kebiasaan : Merokok (-); Alkohol (-); Narkoba (-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis Cooperative
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 48 Kg
BMI : 21 Kg/m2
Vital Sign : TD : 120/70 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Nafas : 20 x/menit
Temp : 37,0 °C
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak tampak ikterik
Leher :
Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O
Kelenjar tiroid tidak tampak membesar
Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar
KGB tidak teraba membesar
Thorax :
Pulmo
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris Kanan = Kiri
Palpasi : Fremitus Normal Kiri = Kanan
 Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS ICR V
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Irama teratur, bising (-)
Abdomen : Status obstetrikus
Genitalia : Status obstetrikus
Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-

Status Obstetrikus
Muka : Chloasma gravidarum (+)
Mammae : Membesar, tegang, areolla & papilla hiperpigmentasi,
colostrum (+)
Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit melebihi kehamilan aterm
Linea mediana hiperpigmentasi, sikatrik (-),
Striae gravidarum (+)
Palpasi : L1 – FUT 3 jari dibawah Processus
Xyphoideus. Teraba massa besar, lunak, noduler
L2 – Teraba tahanan terbesar janin di sebelah kanan
Teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kiri
L3 – Teraba massa bulat, keras, melenting
L4 – Konvergen
TFU = 33 cm TBA = 3100 gr HIS = (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal,
DJJ 135 – 140 x/menit
Genitalia
Inspeksi : V/U tenang, PPV (+)
VT : Ø 1 cm, portio tebal 2 cm, lunak, posisi posterior, Ketuban (+),
Kepala hodge I-II
UPD :
 Promontorium tidak teraba
 Linea innominata teraba 1/4
 Dinding samping panggul lurus
 Spina ischiadica tidak menonjol
 Os sacrum cekung
 Os coccygeus mudah digerakkan
 Arcus pubis > 90 0
UPL :
 DIT dapat dilalui oleh 1 tinju dewasa (>10,5cm)
Kesan : panggul luas

Laboratorium
Hb : 12,3 gr%
Ht : 29,6%
Leukosit : 12.000 /mm3
Trombosit : 145.000 /mm3

Diagnosa
G3P2A0H2 Gravid Posterm 42 – 43 Minggu
Janin Hidup Tunggal Intra Uterine Presentasi Kepala

Sikap : Kontrol KU, VS, HIS, DJJ

Check darah rutin, golongan darah
Pematangan serviks
Informed consent
Nilai ulang 2 jam
Terapi : Misoprostol 25 mcg per oral
Rencana : Partus pervaginam dengan induksi

FOLLOW UP

Tanggal 1 November 2016

Pukul 11:00 WIB

S/

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-), keluar lendir campur darah dari kemaluan (-),
keluar air-air dari kemaluan (-), gerak anak (+)

O/

KU KS TD ND NF T
Sdg CMC 120/80 80 20 37

Abdomen :

HIS (-) , DJJ 135 – 140 x/menit

Genitalia :

V/U tenang, PPV (-)

VT : Ø 1 cm, portio tebal 2 cm, lunak, posisi medial, Ketuban (+),

Kepala hodge I-II

A/

G3P2A0H2 Gravid Posterm 42 – 43 Minggu

Janin Hidup Tunggal Intra Uterine Presentasi Kepala

P/

Sikap : Kontrol KU, VS, HIS, DJJ

Check darah rutin, golongan darah
Pematangan serviks
Informed consent
Nilai ulang 2 jam
Terapi : Misoprostol 25 mcg per oral
Rencana : Partus pervaginam dengan induksi
13.00 WIB

S/

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+), keluar lendir campur darah dari kemaluan (+),
keluar air-air dari kemaluan (-), gerak anak (+)

O/

KU KS TD ND NF T
Sdg CMC 120/80 80 20 37

Abdomen :

HIS 1-2 / 20 / L , DJJ 135 – 140 x/menit

Genitalia :

V/U tenang, PPV (-)

VT : Ø 2 cm, portio tebal 1 cm, lunak, posisi anterior, Ketuban (+),

Bloody show (+), Kepala hodge I-II

A/

G3P2A0H2 Parturient Posterm 42 – 43 Minggu Kala I fase laten

Janin Hidup Tunggal Intra Uterine Presentasi Kepala

P/

Sikap : Kontrol KU, VS, HIS, DJJ

Check darah rutin, golongan darah
Induksi persalinan
Informed consent
Nilai ulang 4 jam
Terapi : IVFD RL + 5 IU Oxytocin gtt V titrasi V gtt / 30 menit
maksimal 60 tetes
Rencana : Partus pervaginam dengan induksi
17.00 WIB

S/

Tetesan drip induksi 60 tetes, nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+), keluar lendir
campur darah dari kemaluan (+), keluar air-air dari kemaluan (-), gerak anak (+)

O/

KU KS TD ND NF T
Sdg CMC 120/80 80 20 37

Abdomen :

HIS 3-4 / 30 / S , DJJ 135 – 140 x/menit

Genitalia :

V/U tenang, PPV (-)

VT : Ø 8 cm, ketuban (+), kepala hodge II-III

A/

G3P2A0H2 Parturient Posterm 42 – 43 Minggu Kala I fase aktif

Janin Hidup Tunggal Intra Uterine Presentasi Kepala

P/

Sikap : Kontrol KU, VS, HIS, DJJ dengan partograf

Check darah rutin, golongan darah
Induksi persalinan
Nilai ulang 1 jam
Terapi : IVFD RL + 5 IU Oxytocin gtt XX menetap
Rencana : Partus pervaginam dengan induksi
18:00

S/
Nyeri pinggang semakin lama semakin kuat, keluar air-air dari kemaluan, gerak anak
(+)

O/
KU KS TD ND NF T
Sdg CMC 120/80 97 22 37

Abdomen :

HIS 4-5 / 40 / K , DJJ 120 – 130 x/menit

Genitalia :

V/U tenang, PPV (-)

VT : Ø lengkap, ketuban (-) sisa jernih, kepala hodge III-IV

A/

G3P2A0H2 Parturient Posterm 42 – 43 Minggu Kala II

Janin Hidup Tunggal Intra Uterine Presentasi Kepala

P/

Sikap : Pimpin kala II

Rencana : Partus pervaginam dengan induksi

LAPORAN PARTUS
18.30 WIB lahir seorang bayi laki-laki
Berat badan : 3800 gram
Panjang badan : 50 cm
Apgar Score : 8/9
Plasenta lahir spontan, lengkap 1 buah, berat ± 600 gr dan ukuran 17x16x3 cm
dengan panjang tali pusat ± 55 cm, insersi parasentralis.
Luka laserasi dijahit dan di rawat
Perdarahan selama persalinan ± 250 cc

A/
P3A0H3 Post partus pervaginam dengan induksi
Ibu dan anak baik.

P/
Pantau kala IV
Jam Ke Waktu TD ND Suhu TFU Kontraksi Urine Darah
1 18:45 120/80 84 36,5°C 1 jari bpst Baik 200 -
19:00 120/80 86 1 jari bpst Baik - -
19:15 120/80 86 2 jari bpst Baik - -
2 19:30 120/80 86 36,5°C 2 jari bpst Baik - -
20:00 120/80 84 2 jari bpst Baik - -
20:30 120/80 84 2 jari bpst Baik - 1 duk

20:30
S/
Demam (-) ASI (+/+) PPV (+)

O/
KU KS TD ND NF T
Sdg CMC 120/80 97 22 37

Mata : Konjungtiva tidak anemis, skelra tidak ikterik

Abdomen : FUT 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, NT (-), NL (-)
Genitalia : V/U tenang, PPV (+)

A/
P3A0H3 Post partus pervaginam dengan induksi
Ibu dan anak baik.
P/
Sikap : Kontrol, KU, VS, PPV
Diet TKTP
Breast care
Vulva hygiene
Terapi : Cefixime 2 x 100 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg
SF 1 x 300 mg
Vitamin C 3 x 50 mg
Rencana : Pindah nifas

2 Oktober 2016
08:00 WIB

S/
Demam (-) ASI (+/+) PPV (+)

O/
KU KS TD ND NF T
Sdg CMC 120/80 97 22 37

Mata : Konjungtiva tidak anemis, skelra tidak ikterik

Abdomen : FUT 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, NT (-), NL (-)
Genitalia : V/U tenang, PPV (+)

A/
P3A0H3 Post partus pervaginam dengan induksi
Nifas hari ke-1

P/
Rencana : Pulang
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FK. UNAND / RSUD SOLOK

Laporan Hasil Penilaian Laporan Kasus

Nama : dr. Ribeldi Bimantara
Semester : II (dua)
Telah menyerahkan laporan kasus Induksi persalinan:
Pada Tanggal : 2 Oktober 2016
Nama Pasien : Ny. Monika
Umur : 36 tahun
No. Rekam Medis : 136168
Diagnosis Awal : G3P2A0H2 Gravid Posterm 42 – 43 Minggu
Janin Hidup Tunggal Intra Uterine Presentasi Kepala
Diagnosis Akhir : P3A0H3 Post partus pervaginam dengan induksi
Ibu dan anak baik

Hasil penilaian
NO KRITERIA PENILAIAN NILAI KETERANGAN

1 Pengetahuan

2 Ketrampilan

3 Attitude

Solok, 2 Oktober 2016

Mengetahui / Menyutujui

dr. Helwi Nofira, SpOG (k)