SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI PENGURUS

PIMPINAN CABANG GERAKAN PEMUDA ANSOR
KABUPATEN BANYUMAS PERIODE 2016 – 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tgl. Lahir/Usia :
Pekerjaan :
Alamat :

Telepon /Faks. :
Nomor HP :
Email :

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi Pengurus Pimpinan Cabang Gerakan Pemuda Ansor
Kabupaten Banyumas masa hidmat 2016 – 2020 dan akan melaksanakan kewajiban saya sebagai
Pengurus Pimpinan Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kabupaten Banyumas sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di :
Pada tanggal :

Yang membuat pernyataan,

........................