SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Adalah suami dari :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Apabila pada waktu pengkleman persalinan atas nama istri saya tersebut diatas kartu BPJS-nya
dinyatakan tidak aktif, maka bersedia membayar biaya persalinan istri saya tersebut sesuai dengan
tarif yang berlaku

Yang membuat pernyataan