A.

Penilaian Kompetensi Sikap

1. Observasi
Indikator penilaian kompetensi spiritual antara lain:
a. Ketaatan beribadah:
 perilaku patuh dalam melakspeserta didikan ajaran agama yang dianutnya;
 mau mengajak teman seagamanya untuk melakukan ibadah bersama
 mengikuti kegiatan keagamaan yang diselenggarakan sekolah
 melakspeserta didikan ibadah sesuai ajaran agama misal sholat, puasa
 merayakan hari besar agama
 melakspeserta didikan ibadah tepat waktu

b. Berperilaku syukur;
 perilaku menerima perbedaan karakteristik sebagai anugerah Tuhan,
 selalu menerima penugasan dengan sikap terbuka,
 bersyukur atas pemberian orang lain
 mengakui kebesaran Tuhan dalam menciptakan alam semesta
 menjaga kelestarian alam, tidak merusak tanaman
 tidak mengeluh
 selalu merasa gembira dalam segala hal
 tidak berkecil hati dengan keadaannya
 suka memberi atau menolong sesama
 selalu berterima kasih bila menerima pertolongan
c. Berdoa sebelum dan sesudah melakukan kegiatan
 perilaku yang menunjukkan selalu berdoa sebelum atau sesudah melakukan tugas atau pekerjaan
 berdoa sebelum makan
 berdoa ketika pelajaran selesai
 mengajak teman berdoa saat memulai kegiatan
 mengingatkan teman untuk selalu berdoa
d. Toleransi dalam beribadah;
 tindakan yang menghargai perbedaan dalam beribadah
 menghormati teman yang berbeda agama
 berteman tanpa membedakan agama
 tidak mengganggu teman yang sedang beribadah
 menghormati hari besar keagamaan lain
 tidak menjelekkan ajaran agama lain
 • Berdoa sebelum dan sesudah menjalankan sesuatu.
• Menjalankan ibadah tepat waktu.
• Memberi salam pada saat awal dan akhir presentasi sesuai agama yang dianut.
• Bersyukur atas nikmat dan karunia Tuhan YME;
• Mensyukuri kemampuan manusia dalam mengendalikan diri
• Mengucapkan syukur ketika berhasil mengerjakan sesuatu.
• Berserah diri (tawakal) kepada Tuhan setelah berikhtiar atau melakukan usaha.
• Menjaga lingkungan hidup di sekitar rumah tempat tinggal, sekolah dan masyarakat
• Memelihara hubungan baik dengan sesama umat ciptaan Tuhan YME
• Bersyukur kepada Tuhan YME sebagai bangsa Indonesia.
• Menghormati orang lain menjalankan ibadah sesuai dengan agamanya.

Contoh format Penilaian Sikap Sripritual (KI-1) selama satu semester oleh guru kelas.
Nama Sekolah : SD Bagimu Negeri
Kelas/Semester : VI/Semester I
Tahun pelajaran : 2014/2015
Nama peserta didik : Arora Marlena

No Aspek yang diamati Tanggal Catatan pendidik

1 Ketaatan beribadah 21/07/14 lupa mengikuti ibadah yang dilaksanakan oleh sekolah untuk merayakan
hari besar keagaamaan
22/09/14 menjadi anggota panitia perayaan keagamaan di sekolah

No Aspek yang diamati Tanggal Catatan pendidik

2 Berperilaku syukur 13/11/14 tetap merasa gembira walaupun teman-temannya mengejek karena
pakaiannya sederhana
3 Berdoa sebelum dan 06/08/14 mengajak temannya untuk berdoa sebelum pertandingan sepakbola
sesudah melakukan
kegiatan
4 Toleransi dalam beribadah 30/09/14 menghormati temannya yang sedang menjalankan ibadah
ikut membantu temannya untuk mempersiapkan perayaan keagamaan yang
18/12/14 berbeda dengan agamanya
Catatan: 1. Jumlah format sesuai dengan jumlah peserta didik atau format dapat dibuat dalam satu halaman
untuk tiap aspek dan catatan tiap peserta didik ada dalam setiap aspek.

2. Indikator yang diamati dapat diganti sesuai dengan kondisi atau ciri khas satuan pendidikan serta
dapat ditambah sesuai kebutuhan.

3. Catatan dilakukan selama satu semester sehingga mungkin dalam satu hari ada perilaku yang
menonjol (baik atau buruk) dan ada kemungkinan tidak ada catatan dari indikator yang diamati
selama satu semester, artinya peserta didik menunjukkan perilaku baik.

Indikator dari kompetensi sikap sosial antara lain:

a. Jujur;
 tidak mau berbohong atau tidak mencontek.
 mengerjakan sendiri tugas yang diberikan guru, tanpa menjiplak tugas orang lain
 mengerjakan soal ulangan tanpa mencontek
  mengatakan dengan sesungguhnya apa yang terjadi atau yang dialaminya dalam kehidupan
sehari-hari
 mau mengakui kesalahan atau kekeliruan
 mengembalikan barang yang dipinjam atau ditemukan
 mengemukakan pendapat sesuai dengan apa yang diyakininya, walaupun berbeda dengan
pendapat teman
 mengemukakan ketidaknyamanan belajar yang dirasakannya di sekolah
 membuat laporan kegiatan kelas secara terbuka (transparan)
b. Disiplin
 mengikuti peraturan yang ada
 tertib dalam melakspeserta didikan tugas
 hadir di sekolah tepat waktu
 masuk kelas tepat waktu
 memakai pakaian seragam lengkap dan rapi
 tertib mentaati peraturan sekolah
 melakspeserta didikan piket kebersihan kelas
 menunjukkan perhatian terhadap kebersihan kelas dan lingkungan sekolah
 mengumpulkan tugas/pekerjaan rumah tepat waktu
 mengerjakan tugas/pekerjaan rumah dengan baik
 membagi waktu belajar dan bermain dengan baik
 mengambil dan mengembalikan peralatan belajar pada tempatnya
c. Tanggung jawab;
 menyelesaikan tugas yang diberikan
 mengakui kesalahan
 melakspeserta didikan tugas yang menjadi kewajibannya di kelas seperti piket kebersihan
 tidak pernah terlambat masuk kelas
 melakspeserta didikan peraturan sekolah dengan baik
 mengerjakan tugas/pekerjaan rumah sekolah dengan baik
 mengumpulkan tugas/pekerjaan rumah tepat waktu
 mengakui kesalahan, tidak melemparkan kesalahan kepada teman
 menjaga kebersihan kelas dan lingkungan sekolah
 berpartisipasi dalam kegiatan sosial di sekolah
 menunjukkan prakarsa untuk mengatasi masalah dalam kelompok di kelas/sekolah
 membuat laporan setelah selesai melakukan kegiatan
d. Santun;
 menghormati orang lain dan menghormati cara bicara yang tepat
 menghormati guru, pegawai sekolah, penjaga kebun, dan orang yang lebih tua
 berbicara atau bertutur kata halus, tidak kasar
 berpakaian rapi dan pantas
  dapat mengendalikan emosi dalam menghadapi masalah, tidak marah-marah
 mengucapkan salam ketika bertemu guru, teman, dan orang-orang di sekolah
 menunjukkan wajah ramah, bersahabat, dan tidak cemberut
 mengucapkan terima kasih apabila menerima bantuan dalam bentuk jasa atau barang dari orang
lain
e. Peduli;
 ingin tahu dan ingin membantu teman yang kesulitan dalam pembelajaran, perhatian kepada
orang lain.
 berpartisipasi dalam kegiatan sosial di sekolah, mis: mengumpulkan sumbangan untuk
membantu yang sakit atau kemalangan
 meminjamkan alat kepada teman yang tidak membawa/memiliki
 menolong teman yang mengalami kesulitan
 menjaga keasrian, keindahan, dan kebersihan lingkungan sekolah
 melerai teman yang berselisih (bertengkar)
 menjenguk teman atau guru yang sakit
f. Percaya diri;
 berani tampil di depan kelas,
 berani mengemukakan pendapat,
 berani mencoba hal baru.
 mengemukakan pendapat terhadap suatu topik atau masalah
 mengajukan diri menjadi ketua kelas atau pengurus kelas lainnya
 mengajukan diri untuk mengerjakan tugas atau soal di papan tulis
 mencoba hal-hal baru yang bermanfaat
 mengungkapkan kritikan membangun terhadap karya orang lain
 memberikan argumen yang kuat untuk mempertahankan pendapat

• Jujur

• Tidak menyontek dalam mengerjakan ujian/ulangan

• Tidak menjadi plagiat (mengambil/menyalin karya orang lain tanpa menyebutkan sumber)

• Mengungkapkan perasaan apa adanya

• Menyerahkan kepada yang berwenang barang yang ditemukan

• Membuat laporan berdasarkan data atau informasi apa adanya

• Mengakui kesalahan atau kekurangan yang dimiliki

• Disiplin

• Datang tepat waktu

• Patuh pada tata tertib atau aturan bersama/ sekolah

• Mengerjakan/mengumpulkan tugas sesuai dengan waktu yang ditentukan

• Mengikuti kaidah berbahasa tulis yang baik dan benar

• Tanggungjawab

• Melaksanakan tugas individu dengan baik

• Menerima resiko dari tindakan yang dilakukan

• Tidak menyalahkan/menuduh orang lain tanpa bukti yang akurat

• Mengembalikan barang yang dipinjam

• Mengakui dan meminta maaf atas kesalahan yang dilakukan

• Menepati janji

• Tidak menyalahkan orang lain utk kesalahan tindakan kita sendiri

• Melaksanakan apa yang pernah dikatakan tanpa disuruh/diminta

• Toleransi

• Tidak mengganggu teman yang berbeda pendapat

• Menerima kesepakatan meskipun berbeda dengan pendapatnya

• Dapat menerima kekurangan orang lain

• Dapat mememaafkan kesalahan orang lain

• Mampu dan mau bekerja sama dengan siapa pun yang memiliki keberagaman latar belakang,
pandangan, dan keyakinan

• Tidak memaksakan pendapat atau keyakinan diri pada orang lain

• Kesediaan untuk belajar dari (terbuka terhadap) keyakinan dan gagasan orang lain agar dapat
memahami orang lain lebih baik

• Terbuka terhadap atau kesediaan untuk menerima sesuatu yang baru

• Gotongroyong

• Terlibat aktif dalam bekerja bakti membersihkan kelas atau sekolah

• Kesediaan melakukan tugas sesuai kesepakatan

• Bersedia membantu orang lain tanpa mengharap imbalan

• Aktif dalam kerja kelompok

• Memusatkan perhatian pada tujuan kelompok

• Tidak mendahulukan kepentingan pribadi

• Mencari jalan untuk mengatasi perbedaan pendapat/pikiran antara diri sendiri dengan orang lain

• Mendorong orang lain untuk bekerja sama demi mencapai tujuan bersama
 • Sopan santun

• Menghormati orang yang lebih tua.

• Tidak berkata-kata kotor, kasar, dan takabur.

• Tidak meludah di sembarang tempat.

• Tidak menyela pembicaraan pada waktu yang tidak tepat

• Mengucapkan terima kasih setelah menerima bantuan orang lain

• Bersikap 3S (salam, senyum, sapa)

• Meminta ijin ketika akan memasuki ruangan orang lain atau menggunakan barang milik orang lain

• Memperlakukan orang lain sebagaimana diri sendiri ingin diperlakukan

Percaya diri

• Berpendapat atau melakukan kegiatan tanpa ragu-ragu.

• Mampu membuat keputusan dengan cepat

• Tidak mudah putus asa

• Tidak canggung dalam bertindak

• Berani presentasi di depan kelas

• Berani berpendapat, bertanya, atau menjawab pertanyaan

Berikut Contoh format Penilaian Sikap Sosial (KI-2) selama satu semester oleh guru kelas.
Nama Sekolah : SD Bagimu Negeri
Kelas/Semester : VI/Semester I
Tahun pelajaran : 2014/2015
Nama peserta didik: Arora Marlena

No Aspek yang diamati Tanggal Catatan pendidik

1 Jujur 26/08/14
kedapatan berbohong pada temannya
mengakui pekerjaan rumah dikerjakan sendiri pada hal dikerjakan
25/09/14
kakaknya
mengembalikan kotan pensil yang ditemukan kepada yang memiliki.
28/10/14
2 Disiplin 25/10/14
08/12/14
terlambat mengikuti upacara
mengajak teman untuk tidak masuk sekolah
15/12/14 datang tepat waktu pada saat bertugas upacara
3 Tanggung jawab 07/08/14
14/09/14
tidak menyerahkan surat ijin tidak masuk dari orangnya
3/10/14 tidak mengembalikan pensil temannya yang dipinjam
mengerjakan tugas yang diberikan guru tepat waktu
4 Santun 12/03/14
Mengucapakan salam kepada bapak dan ibu guru
 8/04/14
Mengejek teman dengan panggilan nama negatif
5 Peduli 31/07/14 mengumpulkan sampah yang mengotori lingkungan sekolah
15/12/14 ikut membantu mengumpulkan bantuan untuk bencana alam
21/04/14 tidak menyimak penjelasan guru di kelas
6 Percaya diri 24/09/14 Menyiapkan barisan ketika masuk kelas
02/11/14 Tidak berani menyanyi di depan kelas

Catatan: 1. Satu format dapat digunakan untuk catatan seluruh peserta didik dan catatan tersebut diserahkan
pada guru kelas

2. Aspek yang diamati dapat ditambah sesuai dengan kondisi atau ciri khas satuan pendidikan dan
tiap aspek dapat dicatat dalam kolom yang sama

3. Catatan dilakukan selama satu semester sehingga mungkin dalam satu hari ada perilaku yang
menonjol

4. Ada juga kemungkinan tidak ada catatan dalam aspek dari indikator yang diamati selama satu
semester artinya peserta didik berperilaku normal saja.

5. Aspek yang dinilai dapat dikembangkan seperti disiplin, tanggungjawab, santun, peduli, percaya
diri, dan sebagainya.

Contoh Format Penilaian Diri Peserta didik

Nama : ………………………………….
Kelas : ………………………………….
Semester : ………………………………….
Waktu penilaian : ………………………………….
Petunjuk: Berilah tanda cek (√) pada kolom “Ya” atau “Tidak” sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya.
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Saya berusaha belajar dengan sungguh-sungguh
2 Saya mengikuti pembelajaran dengan penuh perhatian
3 Saya mengerjakan tugas yang diberikan guru tepat waktu
4 Saya mengajukan pertanyaan jika ada yang tidak dipahami
5 Saya berperan aktif dalam kelompok
6 Saya menyerahkan tugas tepat waktu
7 Saya selalu membuat catatan hal-hal yang saya anggap penting
8 Saya merasa menguasasi dan dapat mengikuti kegiatan
pembelajaran dengan baik
9 Saya menghormati dan menghargai orang tua
10 Saya menghormati dan menghargai teman
11 Saya menghormati dan menghargai guru
………*
Keterangan: Pernyataan dapat diubah atau ditambah sesuai dengan kondisi satuan pendidikan

1. Penilaian Antarteman
 Penilaian antarteman merupakan bentuk penilaian dengan cara meminta peserta didik untuk
saling menilai terhadap sikap dan perilaku keseharian antarteman. Penilaian antarpeserta didik
digunakan untuk mencocokkan persepsi diri peserta didik dengan persepsi temannya serta
kenyataan yang ada dan berfungsi sebagai alat konfirmasi terhadap penilaian yang dilakukan oleh
guru. Hasil penilaian antarteman digunakan sebagai dasar guru untuk melakukan bimbingan dan
motivasi lebih lanjut. Instrumen yang digunakan berupa lembar penilaian antarpeserta didik.
Penilaian antarteman paling baik dilakukan pada saat peserta didik melakukan kegiatan
berkelompok.
Contoh Format Penilaian Antarteman.
Nama teman yang dinilai : ………………………………….
Nama penilai : ………………………………….
Kelas : ………………………………….
Semester : ………………………………….
Waktu penilaian : ………………………………….

Petunjuk: Berilah tanda cek (√) pada kolom “Ya” atau “Tidak” sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya.

No. Pernyataan Ya Tidak

1 Berperan aktif dalam kelompok
2 Menghormati dan menghargai pendapat orang lain
3 Tidak memaksakan kehendak/pendapatnya
4 Mau bekerja sama dalam kelompok
5 Mengerjakan tugas yang diberikan
…..*

Keterangan:
Tanda * dapat ditambah sesuai dengan kondisi satuan pendidikan.
Contoh Rapor yang Sudah Diisi

RAPOR
SEKOLAH DASAR
(SD)

Nama Peserta Didik:

FANI MAELANI
NISN/NIS: 30401540/1415001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA
 PETUNJUK PENGISIAN

1. Rapor dipergunakan selama peserta didik yang bersangkutan mengikuti seluruh program
pembelajaran di Sekolah Dasar tersebut;
2. Identitas Sekolah diisi dengan data yang sesuai dengan keberadaan Sekolah Dasar;
3. Daftar Peserta didik diisi oleh data siswa yang ada dalam rapor ini;
4. Identitas Peserta didik diisi oleh data yang sesuai dengan keberadaan peserta didik;
5. Rapor harus dilengkapi dengan pas foto berwarna (3 x 4) dan pengisiannya dilakukan oleh Guru
Kelas;
6. Kompetensi inti 1 (KI-1) untuk sikap spiritual diambil dari KI-1 pada muatan pelajaran pendidikan
agama dan budi pekerti;
7. Kompetensi inti 2 (KI-2) untuk sikap sosial diambil dari KI-2 pada muatan pelajaran PKn;
8. Kompetensi inti 3 dan 4 (KI-3 dan KI-4) diambil dari KI-3 dan KI-4 pada semua muatan pelajaran;
9. Rapor ditulis dalam bentuk capaian, predikat dan deskripsi untuk masing-masing muatan pelajaran;
10. Predikat diisi berdasarkan rata-rata pencapaian kompetensi pengetahuan dan kompetensi
keterampilan;
11. Predikat yang ditulis dalam Laporan Hasil Pencapaian Kompetensi Peserta Didik:
A : Sangat Baik; B : Baik; C : Cukup; D : Kurang
12. Deskripsi pada kompetensi sikap ditulis dengan kalimat positif berdasarkan kumpulan hasil observasi
(catatan) aspek yang menonjol;
13. Deskripsi pada kompetensi pengetahuan dan kompetensi keterampilan ditulis dengan kalimat positif
sesuai capaian predikat tertinggi atau terendah yang diperoleh peserta didik. Apabila capaian
kompetensi dasar yang diperoleh dalam muatan pelajaran itu sama, kolom deskripsi ditulis
berdasarkan capaian yang diperoleh;
14. Capaian predikat C dan D dideskripsikan sebagai capaian yang perlu bimbingan.
15. Laporan Ekstrakurikuler diisi oleh kegiatan ekstrakurikuler yang diikuti oleh peserta didik;
16. Saran–saran diisi oleh hal-hal yang perlu mendapatkan perhatian peserta didik, guru, dan orang
tua/wali terutama untu, hal-hal yang tidak didapatkan dari sekolah;
17. Laporan tinggi dan berat badan peserta didik ditulis berdasarkan hasil pengukuran yang dilakukan
guru bekerjasama dengan pihak lain yang relevan;
18. Laporan kondisi kesehatan fisik diisi dengan deskripsi hasil pemeriksaan yang dilakukan guru,
bekerjasama dengan tenaga kesehatan atau puskesmas terdekat;
19. Prestasi diisi dengan prestasi peserta didik yang menonjol;
20. Kolom ketidakhadiran ditulis dengan data akumulasi ketidakhadiran peserta didik karena sakit, izin,
atau tanpa keterangan selama satu semester;
21. Apabila peserta didik pindah, maka dicatat di dalam kolom keterangan pindah.
 RAPOR
SEKOLAH DASAR
(SD)

Nama Sekolah : SD Bagimu Negeri _________________________________

NPSN : 101016404039_____________________________________
NISN/NIS : 30401540/1415001
Alamat Sekolah : Jl. Ahmad Yani No. 45 Balikpapan _____________________
_________________________________________________
Kode Pos . ___76126 ______Telp. (0543) 313414________
Kelurahan/Desa : Balikpapan Utara____________________________________
Kecamatan : Balikpapan Utara ___________________________________
Kabupaten/Kota : Kota Balikpapan____________________________________
Provinsi : Kalimantan Timur___________________________________
Website : www.bagimunegeri.co.id_____________________________
E-mail : sdbagimunegeri@bagimunegeri.co.id___________________
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama Peserta Didik : Fani Maelani

NISN/NIS : 30401540/1415001
Tempat, Tanggal Lahir : Balikpapan, 01 Juli 2008
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan sebelumnya : TK
Alamat Peserta Didik : Jl. Sungai Mahakam II No. 33
Nama Orang Tua
Ayah : Agus
Ibu : Aryani
Pekerjaan Orang Tua :
Ayah : PNS
Ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat Orang Tua
Jalan : Jl. Sungai Mahakam II No. 33
Kelurahan/ Desa : Balikpapan Utara
Kecamatan : Balikpapan Utara
Kabupaten/ Kota : Kota Balikpapan
Provinsi : Kalimantan Timur
Wali Peserta Didik
Nama : _______________________________________________
Pekerjaan : _______________________________________________
Alamat : _______________________________________________

Kota Balikpapan, 27 Desember 2015

Kepala Sekolah,
Pas Foto
Ukuran
3X4
Sudirman
NIP. 197508041997011001
 RAPOR DAN PROFIL PESERTA DIDIK

Nama Peserta Didik : Fani Maelani Kelas : VI-B

NISN/NIS : 30401540/1415001 Semester : I (Satu)
Nama Sekolah : SD Negeri Dabasah 4 Tahun Pelajaran : 2015 / 2016
Alamat Sekolah : Jl. Ahmad Yani No. 4 Bondowoso

A. Kompetensi Sikap

Deskripsi
1. Sikap Spiritual Fani terbiasa berdoa sebelum dan sesudah belajar, dalam
bersyukur .

2. Sikap Sosial Fani sangat percaya diri, dalam hal kepedulian terhadap
teman dan lingkungan perlu bimbingan.

B. Kompetensi Pengetahuan dan Keterampilan

Pengetahuan Keterampilan
N Muatan
o Pelajaran Nilai Predikat Deskripsi Nilai Predikat Deskripsi

1 Pendidikan B Baik dalam B Baik dalam

Agama dan memahami kisah- menceritakan kisah
Budi Pekerti kisah keteladanan keteladanan nabi
nabi Perlu bimbingan
Perlu bimbingan dalam praktik tata cara
dalam tata cara bersuci.
bersuci

2 Pendidikan A Sangat baik dalam C Baik dalam

Pancasila dan mengenal simbol- melaksanakan tata
Kewarga- simbol sila Pancasila, tertib.
negaraan tata tertib dan aturan
yang berlaku.

3 Bahasa B Baik mengenal teks - Baik dalam

Indonesia petunjuk/arahan mempraktikkan teks
tentang perawatan arahan/petunjuk
tubuh tentang merawat tubuh

Baik dalam Perlu bimbingan

mengenal bangun dalam membentuk dan
datar dan bangun menggambar bangun
ruang. baru, mengolah dan
4 Matematika B Perlu bimbingan - menyajikan data
dalam pokok dalam grafik
memperkirakan lama konkrit.
suatu aktivitas,
memperkirakan
 Pengetahuan Keterampilan
N Muatan
o Pelajaran Nilai Predikat Deskripsi Nilai Predikat Deskripsi

panjang suatu
benda, dan
menentukan urutan
benda

Ilmu
5 Pengetahuan - - B -
Alam
Ilmu
6 Pengetahuan - - -
Sosial
Baik dalam
menyanyikan lagu
anak-anak, memainkan
pola irama lagu, dan
Sangat baik membuat karya
mengenal unsur- kerajinan melalui
Seni Budaya A
7 unsur gerak tari dan kegiatan menempel.
dan Prakarya
mengenal karya seni Perlu bimbingan
budaya. dalam membuat karya
kerajinan dari bahan
alam hasil limbah
melalui kegiatan
melipat.
Baik dalam
mengetahui konsep
Pendidikan gerak dasar Perlu bimbingan
Jasmani, lokomotor dalam mempraktikkan
8
Olahraga dan B (melempar, C berbagai bentuk
Kesehatan melompat, meloncat, permainan air.
dan lari )

9 Muatan Lokal
a. Bahasa
Daerah
b. BTQ
c. Bahasa
Inggris

C. Ekstra Kurikuler

No. Kegiatan Keterangan

Ekstrakurikuler
1. Praja Muda Karana Fani Maelani sebagai ketua regu dalam kegiatan Pramuka.
(Pramuka)
2. Drum Band Fani Maelani terampil dalam memainkan alat musik pianika.

3. …………………………

D. Saran-saran
Fani Maelani sangat tekun dan rajin, tetapi perlu dibiasakan menaruh kepedulian kepada lingkungan.
Fani Maelani suka menulis puisi, akan lebih baik jika diberi kesempatan dan motivasi di rumah.
E. Tinggi dan Berat Badan

Semester
No Aspek Yang Dinilai
1 2
1 Tinggi Badan 120 cm
2 Berat Badan 23 kg

F. Kondisi Kesehatan

No Aspek Fisik Keterangan

1. Pendengaran Baik
2. Penglihatan Kurang jelas melihat dalam jarak jauh
3. Gigi Terdapat 1 gigi yang gigis
4. Lainnya ……………….

G. Prestasi

No Jenis Prestasi Keterangan

Kesenian Juara I Lomba Baca Puisi Tingkat Kecamatan
1.

2. Olahraga Juara III Lomba Lari Antar Kelas

H. Ketidakhadiran

Sakit : 2 hari

Izin : 4 hari

Tanpa Keterangan : 0 hari

Mengetahui: Bondowoso,19 Desember 2015

Orang Tua/Wali, Guru Kelas,

TITIEK WAHYUNINGTIAS HAMSAID,S.Pd

NIP. 19850612 201410 2 002

Mengetahui,
Kepala Sekolah

ABDUL KHOLIK,S.Pd
NIP. 19610613 198112 1 003
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik : ________________________________________

KELUAR
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang Sebab-sebab Keluar atau
Tanggal Stempel Sekolah, dan Tanda
Ditinggalkan atas permintaan (Tertulis)
Tangan Orang Tua/Wali
__________,________
Kepala Sekolah,

NIP

Orang Tua/Wali,

__________,__________
Kepala Sekolah,

NIP

Orang Tua/Wali,

__________,_________
Kepala Sekolah,

NIP

Orang Tua/Wali,
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nama Peserta Didik : ___________________________________
NO MASUK

1. Nama Peserta Didik ____________________ _______, ________

Nomor Induk ____________________ Kepala Sekolah,
Nama Sekolah ____________________
Masuk di Sekolah ini: ____________________
a. Tanggal ____________________
b. Di Kelas ____________________ NIP
Tahun Pelajaran ____________________
2. Nama Peserta Didik ___________________ _______, ________
Nomor Induk ___________________ Kepala Sekolah,
Nama Sekolah ___________________
Masuk di Sekolah ini: ___________________
a. Tanggal ___________________
b. Di Kelas ___________________ NIP
Tahun Pelajaran ___________________
3. Nama Peserta Didik ___________________ _______, ________
Nomor Induk ___________________ Kepala Sekolah,
Nama Sekolah ___________________
Masuk di Sekolah ini: ___________________
a. Tanggal ___________________
b. Di Kelas ___________________ NIP
Tahun Pelajaran ________`___________

Mengetahui: Bondowoso,19 Desember 2015

Orang Tua/Wali, Guru Kelas,

TITIEK WAHYUNINGTIAS HAMSAID,S.Pd

NIP. 19850612 201410 2 002

Mengetahui,
Kepala Sekolah

ABDUL KHOLIK,S.Pd
NIP. 19610613 198112 1 003