Nama : Popy Pramudia Wati

NIM : 21115020

PANTI Tanggal : Nilai Tanggal : Nilai Rata - rata

WEDHA

TULUS Paraf CI Paraf Dosen

KASIH

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Mardi tato
Umur : 83 tahun
Alamat : yogyakarta
Pendidikan : sarjana teknologi pertanian
Tanggal masuk ke panti wredha : tahun 2016
Jenis kelamin : laki-laki
Suku : jawa
Agama : islam
Perkawinan : nikah
Tanggal Pengkajian :
Status Kesehatan Saat ini
Klien mengatakan nyeri sendi pada lutut, nyeri berkurang pada saat
istirahat/duduk, nyeri semakin terasa jika terlalu lama berdiri, nyeri dirasakan
seperti linu-linu, skala nyeri 2, nyeri sudah dirasakan selama beberapa tahun
belakang, nyeri muncul ketika ingin berdiri dari tempat tidur/duduk, nyeri mereda
saat klien beristirahat.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan dulu pernah mengalami asam urat, dan pernah terjatuh 3
tahun yang lalu hingga tidak bisa berjalan.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki penyakit yang sama.
4. Tinjauan Sistem
- Keadaan umum : Composmetis

TD :130/80

S : 36,8o c

N : 88x/menit

RR : 23x/menit

- Sistem indrera : Kulit keriput, Klien sudah tidak bisa melihat

karena mengalami glukoma, Bentuk telinga simetris,tidak ada nyeri tekan,
fungsi pendengaran baik
- Sistem pernafasan
Inspeksi : cuping hidung baik, mukosa hidung lembab,
ada sekret, tidak ada gangguan polip
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada daerah sinus
Pekusi : terdengar sonor
Auskultasi : terdengar vesikuler
- Sistem kardiovaskuler : Ictus cordis tidak terlihat, CRT < 3 detik, fungsi
normal
- Sistem gastrointestinal : tidak ada acites, tidak kembung, nyeri tekan(-)
- Sistem perkemihan : normal
- Sistem genitoreproduksi) : tidak terkaji
- Sistem muskulskeletal : klien mengalami kesulitan bergerak karena
kakinya pernah jatuh, kekuatan ekstremitas atas baik, ekstremitas bawah baik
namun sakit
- Sistem saraf pusat : Hanya Nervous II ( optikus ) terganggu karena
adanya glukoma
- Sistem endokrin : tidak nampak pembesaran kelenjar tiroid
5. Pengkajian Psikososial dan spiritual
Klien selalu menghindari dan jarang bersosialisasi dengan lansia yang lainnya,
klien bersosialisasi hanya dengan Tn.R, sikap klien pada orang lain tempramen,
harapan klien ingin panjang umur dan sehat terus/
 Identifikasi masalah emosional : (-)
PERTANYAAN TAHAP 1
- Apakah klien mengalami sukar tidur ? TIDAK
- Apakah klien sering merasa gelisah ? TIDAK
- Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? TIDAK
- Apakah klien sering was-was atau kuatir ? TIDAK
(lanjutkan tahap 2, jika salah satu jawaban “YA”
PERTANYAAN TAHAP 2
- Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
- Ada masalah atau banyak pikiran ?
- Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ?
- Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ?
- Cenderung mengurung diri ?
(bila lebih dari 1 jawaban “YA” MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
Spiritual : sering melakukan solat di tempat, berdoa di tempat duduk.
6. Pengkajian Fungsional klien
6.1 KATZ Indeks :
Termasuk/katagori yang manakah klien ? Yangkung termasuk Katagori A
A. Mandiri dalam makan,kontinesia (BAK,BAB), menggunakan pakaian,pergi
ke toilet, berpindah, dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi,berpakaian dan satu fungsi lain
E. Mandiri, kecuali mandi,berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain
F. Mandiri kecuali mandiri berpakaian,ke toilet dan satu fungsi lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
H. Lain-lain

Keterangan : mandiri berarti tanpaa pengawasan,pengarahan atau bantuan aktif

dari orang lain, Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi
dianggap tidak melakukan fungsi,meskipun ia anggap mampu.
6.2 Modifikasi dari barthel indeks
Termasuk yang manakah klien ? ketergantungan sebagian
NO KRITERIA DENGA MANDIRI KETERANG
N AN
BANTUA
N
1 Makan 10 Frekuensi : 3x
Jumlah : 1
porsi
Jenis :
sayur,lauk,nas
i
2 Minum 10 Frekuensi :
>2lt/hari
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi roda ke 15 Klien bisa
tempat tidur,sebaliknya melakukan
sendiri
4 Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi : 2x
menyisir rambut,gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci 5 Kecuali
pakaian,menyeka mencuci
tubuh,menyiram) pakaian
6 Mandi 15 Frekuensi : 2x
7 Jalan di permukaan datar 5 Klien
menggunakan
tongkat
8 Naik turun tangga 5 Di bantu
9 Mengenakan pakaian 10 Sendiri
10 Kontrol bowel (BAB) 10 Frekuensi
Jumlah
Jenis
11 Kontrol bladder (BAK) 10 Frekuensi
 Jumlah
Jenis
12 Olah raga/latihan 5 Frekuensi
Jumlah
Jenis
13 Rekreasi/Pernafasan 5 Jenis
Frekuensi
Jumlah : 110
7. Pengkajian Status Mental Gerontik
7.1 Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1- 10pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

√ 1 Tanggal berapa hari ini ?
√ 2 Hari apa sekarang ?
√ 3 Apanama tempat ini ?
√ 4 Dimana alamat anda ?
√ 5 Berapa umur anda ?
√ 6 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir )
√ 7 Siapa presiden indonesia sekarang ?
√ 8 Suaoa Presiden indonesia sebelumnya ?
√ 9 Siapa nama ibu anda ?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap penguraan 3 dari
setiap angka baru,semua secara menurun
Total= 10 Total = 0
Score total = BENAR 10
Intreprestasi hasil : Fungsi intelektual utuh
a. Salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 :Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : kerusakan intelektual sedang
 d. Salah 9 – 10 : kerusakan intelektual berat
7.2 Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan
MMSE (Mini Mental Status Exam ) :
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAX KLIEN
Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun (√)
Musim (√)
Tanggal (√)
Hari (√)
Bulan (√)
Orientasi 5 4 Dimanakah sekarang berada ?
Negara indonesia (√)
Provinsi JABAR (√)
Kota (√)
PSTW (x)
Wisma √
Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing- masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi (untuk
disebutkan)
Jam tangan (√) ( di pegang )
Pulpen (√) (d pegang )
Stetoskop (√) ( di pegang )
Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7 –
5 kali/tingkat
93 (√)
86 (√)
79 (√)
72 (√)
 65 (√)
Mengingat 3 3 Mita klien untuk mengulangi ketiga
obyek oada no 2 (registrasi ) tadi.
Bila benar, 1 point untuk masing2
obyek.
Bahasa 9 8 Tunjukan pada klien suatu tanyakan
namanya pada klien
Jam tangan (√)
Name tag

Minta klien untuk mengulang kata

berikut
“tak ada jika, dan , atau,tetapi” bila
benar nilai 1 point
Pertanyaan benar 2 buah : tak
ada,tetapi (√)

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut terdiri dari 3
langkah :
Ambil kertas di tangan anda,lipat
dua dan taruh di lantai”
Ambil kertas di tangan anda (√)
Lipat dua (√)
Taruh di lantai (√)

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point )
Tutup mata anda (√)
 Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan menyalin
gambar -
Tulis satu kalimat (√)
Menyalin gambar (-)

TOTAL NILAI 30 28
Intreprestasi hasil : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
<17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

8. PENGKAJIAN KESEIMBANGNA UNTUK KLIEN LANSIA

(TINNETI,ME,DAN GINTER,SF, 1998)
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak,dari
kedua komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang perlu
diobservasi oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah :
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1
jika klien menunjukan salah satu dari kondisi dibawah ini :
- Bangun dari kursi (dimasukan dalam analisis) = 1
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan,tetapi mendorong tubuhnya
ke atas dengan tangan atau bergerak kebagian depan kursi terlebih dahulu, tidak
stabil pada saat berdiri pertama kali
- Duduk ke kursi (dimasukan kedalam analisis) = 1
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Keterangan : *kursi yang keras tanpa lengan
- Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum perlahan-
lahan sebanyak 3 kali = 1
Klien menggerakan kaki,memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya
- Mata tertutup = 1
 Sama seperti di atas ( periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan
untuk keseimbangannya)
- Perputaran leher = 0
Menggerakan kaki,menggenggam obyek untuk dukungan ; kaki tidak
menyentuh sisi-soisisnya, keluhan vertigo,pusing,atau keadaaan tidak stabil
- Gerakan menggapai sesuatu = 1
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memegang sesuatu
dukungan
- Membungkuk = 1
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek2 kecil misal pulen dari
lantai. Memegang obyek untuk bisa berdiri lagi,memerlukan usaha2 multiperl
untuk bangun
b. Komponen gaya berjalan atau gerakan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini, atau beri nilai 1
jika klien menunjukan salah satu dari kondisi di bawah ini :
- Minta klien untuk berjalan ke tempat yang di tentukan = 1
Ragu2, tersandung,memegang obyek untuk dukungan
- Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah) = 1
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( menggeser atau menyeret jaju,
mengangkat kaki terlalu tinggi >5cm
- Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien) = 1
Setelah langkah2 awal,langkah menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat
satu kaki sementara kaki yang lain menyentuhnya.
- Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien ) = 1
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik di observasi dari belakang
klien
Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi
- Berbalik = 1
Berhenti sebelum mulai berbalik,jalan sempoyongan,bergoyang,memegang
obyek untuk dukungan
 Interbensi hasil : Resiko jatuh tinggi
Jumlahkan semua nilai yang di peroleh klien, dan dapat diinterprestasikan
sebagai berikut :
0 – 5 : resiko jatuh rendah
6 – 10 : resiko jatuh sedang
11- 15 : resiko jatuh tinggi
B. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. Ds : klien mengeluh sakit sendi saat Proses menua Nyeri akut
mau berdiri ↓
Do : Terjadinyapenurunan
- klien berdiam saat sudah berdiri fungsi tubuh
- klien terlihat kesakitan ↓
- klien menggunakan tongkat saat Gangguan
berdiri muskuloskeletal
- TD :130/80 ↓
-S : 36,8o c Gangguan rasa
-N : 88x/menit nyaman nyeri
-RR : 23x/menit
Skala nyeri 2 dari 0-5
2 DS : Klien mengatakan Katarak Resiko tinggi jatuh
penglihatannya katarak dan ↓
glukoma Ketidak seimbangan
metabolisme protein
DO : klien terlihat kesulitan untuk mata
berjalan ↓
Klien menggunakan tongkat untuk Protein dalam
berjalan, dan memegang tembok serabut2 lensa
untuk berjalan dibawah kapsul
mengalami deturasi
↓
Protein lensa
berkongulasi
 ↓
Protein lensa
terputus disertai
dengan influx air ke
lensa
↓
Serabut lensa yang
teganng menjadi
patah
↓
Transmisi sinar
terganggu
↓
Menghambat jalan
cahaya keretina
↓
Pandangan berkabut
↓
Resiko jatuh

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut pada persendian berhubungan dengan / gangguan sistem muskuloskletal
2. Resiko Tinggi cedera (jatuh) b/d kesulitan dalam proses bayangan visual dan paham
kedalaman persepsi
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1 Nyeri akut pada Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Untuk
persendian tindakan 3 x 24 jam mengetahui
berhubungan diharapkan nyeri tindakan
dengan gangguan kronis dapat teratasi keperawatan
sistem dengan KH : selanjutnya
mukuloskeletal 1. Skala nyeri 0 dari
( 0 – 10 ) 2. Kaji skala nyeri 2. Untuk
2. Tidak ada mengetahui
gangguan tingkat nyeri
konsentrasi pasien
3. Tidak ada
gangguan rasa 3. Atur 3. Untuk
nyeri lingkungan mengurangi
agar nyaman ketidaknyamanan
pada klien

4. Untuk
4. Tingkatan meningkatkan
istirahat pada kualitas tidur
klien pasien

5. Untuk
5. Lakukan teknik mengalihkan rasa
non nyeri pada pasien
farmakologi
(relaksasi dan
distraksi)
2 Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Ciptakan 1. Mengurangi
cedera (jatuh) tindakan 3 x 24 jam lingkungan potensi yang
berhubungan diharapkan resiko yang aman dan berbahaya dari
dengan kesulitan tinggi cedera (jatuh) nyaman bagi lingkungan klien
dalam proses dapat teratasi, klien
bayangan visual dengan KH : 2. Untuk
dan paham 1. Klien tidak meminimalisir
kedalaman mengalami cedera 2. Ajari klien resiko jatuh
persepsi 2. Klien mampu perubahan
mengidentifikasi posisi secara
3. Untuk
dan perlahan-lahan
menghindari
menghilangkan
resiko jatuh
bahaya 3. Ajari klien
lingkungan untuk
3. Klien melaporkan menjangkau
tidak jatuh benda-benda
4. Klien mampu agar tidak jatuh
4. Untuk membantu
mengidentifikasi saat berjalan
klien dalam
alasan yang
4. Dorong klien melakukan
meningkatkan
menggunakan aktivitas
jatuh
alat adaptif
seperti tongkat
jika diperlukan