CEPHALGIA
Disusun Oleh:
Dokter Pembimbing:
1
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RSPAU DR. ESNAWAN ANTARIKSA
.......................
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Mekarsari RT 06/02 D5 Gambarsari
Masuk RS : 27/12/2017 (Ruang Merpati)
Keluar RS :-
PASIEN DATANG KE RS
Dibawa oleh keluarga/tidak bisa berjalan/dengan alat bantu : dibawa oleh keluarga/
berjalan sendiri
II. SUBJEKTIF
Autoanamnesis dan Alloanamnesis, pada tanggal: 27 Desember 2017 pukul: 16.00
Keluhan Utama:
Sakit kepala sejak pagi hari SMRS.
2
Pasien datang ke UGD dengan keluhan sakit kepala sejak pagi SMRS. Sakit
kepala dirasakan seperti keliyengan dan nyeri di bagian belakang kepala. Pasien
mengatakan sakit kepala ini sudah dirasakan 3 – 4 kali dalam seminggu ini. Sakit
kepala dirasakan seperti berdenyut dan semakin memburuk. Sakit kepala dirasakan
hilang timbul terutama saat pasien kecapean. Pasien merasa tidak nyaman pada leher
dan pundak. Pasien juga mengeluh mual dan muntah 1 kali, nafsu makan menurun.
Pasien menyangkal adanya demam dan silau bila melihat cahaya. BAB dan BAK
normal.
III. OBJEKTIF
1. Status Presens
Kesadaran : Compos Mentis, E:4 M:6 V:5 (GCS: 15)
Tekanan darah : 194/92 mmHg
Nadi : 73 kali/menit reguler dan kuat angkat
Pernapasan : 19 kali/menit
Suhu : 36, 2o C
Kepala : normocephali
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor
3mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak
langsung +/+, deviasi (-)
Hidung : deviasi septum (-), sekret (-), darah (-)
Telinga : sekret (-), darah (-), membran timpani intak
3
Tenggorokan : benjolan (-), hiperemis (-), post nasal drip (-).
Leher : tidak terdapat perbesaran kelenjar tiroid maupun kelenjar
getah bening.
Dada : pergerakan dada simetris, tidak terdapat bagian yang
tertinggal, tidak terdapat retraksi
Jantung : BJ I-II, murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Perut : datar, timpani, NTE (+), bising usus (+), normoperistaltik,
hepar dan lien tidak teraba.
Ekstremitas : Edema (-), akral hangat (+/+/+/+), CRT < 2 detik
Alat Kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan
2. Status Psikikis
Cara berpikir : wajar
Perasaan hati : wajar
Tingkah laku : baik
Ingatan : baik
Kecerdasan : baik
3. Status Neurologikus
A. Kepala
a. Bentuk : normocephali
b. Nyeri tekan : (-)
c. Simetris : simetris
d. Pulsasi : teraba pulsasi
B. Leher
a. Sikap : normal
b. Pergerakan : tidak terbatas
c. Kaku kuduk : (-)
C. Saraf kranial
1. N. Olfaktorius (N.I) kanan kiri
Subjektif normal normal
Dengan bahan tidak dilakukan tidak dilakukan
4
3. N. Okulomotorius (N.III) kanan kiri
Sela mata: Normal Normal
Pergerakan bulbus : Baik Baik
Strabismus : Tidak ada Tidak ada
Nystagmus : Tidak ada Tidak ada
Exopthalmus : Tidak ada Tidak ada
Bentuk pupil: Bulat, Isokor, 3 mm Bulat, Isokor, 3
mm
Refleks terhadap sinar: (+) (+)
Melihat kembar: tidak ada tidak ada
5
10. N. Vagus (N.X) Kanan Kiri
Arcus pharynx sulit dinilai sulit dinilai
Bicara normal normal
Menelan normal normal
Nadi normal normal
Refleks
Refleks kulit perut atas : tidak dilakukan
Refleks kulit perut bawah : tidak dilakukan
Refleks kulit perut tengah : tidak dilakukan
Refleks kremaster : tidak dilakukan
6
Tromnner-Hoffman (-) (-)
Gerakan-gerakan abnormal
- Tremor : tidak ada
- Miokloni : tidak ada
- Khorea : tidak ada
7
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 8.4 g/dL L: 13,2-17,3
Hematokrit 25 % P: 40-52
Leukosit 9900 mm3 3800-10600
Trombosit 297000 mm3 150-440 ribu/mm3
KIMIA
Ureum 157 mg/dL 10-50 mg/dL
Kreatinin 07,9 mg/dL 0,9-1,3 mg/dL
Glukosa sewaktu 130 mg/dL < 120 mg/dL
V. RINGKASAN
Pasien datang ke UGD dengan keluhan sakit kepala sejak pagi SMRS. Sakit
kepala dirasakan seperti keliyengan dan nyeri di bagian belakang kepala. Pasien
mengatakan sakit kepala ini sudah dirasakan 3 – 4 kali dalam seminggu ini. Sakit
kepala dirasakan seperti berdenyut dan semakin memburuk. Sakit kepala dirasakan
hilang timbul terutama saat pasien kecapean. Pasien merasa tidak nyaman pada leher
dan pundak. Pasien juga mengeluh mual dan muntah 1 kali, nafsu makan menurun.
Pasien menyangkal adanya demam dan silau bila melihat cahaya. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan:
Kesadaran : Compos Mentis, E:4 M:6 V:5 (GCS: 15)
Tekanan darah : 194/92 mmHg
Nadi : 73 kali/menit reguler dan kuat angkat
Pernapasan : 19 kali/menit
Suhu : 36, 2o C
Kekuatan otot :
5 5
5 5
Reflex cahaya : +/+
Tes Keseimbangan: tidak didapatkan kelainan
VI. DIAGNOSIS
- Diagnosis klinik : Cephalgia
- Diagnosis topis : Muskulus trapezius, sternokleidomastoideus
- Diagnosis etiologi: Suspek Tension Type Headache
VII. PENATALAKSANAAN
8
Non-medikamentosa: Konsul spesialis saraf dan penyakit dalam
Observasi HB, Ureum, Kreatinin,Gula darah
Observasi TTV
Medikamentosa: Infus Renxamin 1kolf/24 jam
Omeprazole 1x1 ampul
Ondansentron 1x1 ampul
Tramadol tab 2x1
VIII. PROGNOSIS
- Ad Vitam : dubia ad bonam
- Ad Functionam : dubia ad bonam
- Ad Sanationam : dubia ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA
CEPHALGIA
Definisi
Dapat dikatakan sebagai rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan pada daerah atas
kepala memanjang dari orbital sampai ke daerah belakang kepala (area oksipital dan sebagian
daerah tengkuk). Nyeri kepala adalah adalah nyeri atau rasa tidak enak di kepala, setempat
atau menyeluruh dan dapat menjalar ke wajah, mata, gigi, rahang bawah dan leher. Pendapat
lain mengatakan nyeri atau perasaan tidak enak diantara daerah orbital dan oksipital yang
muncul dari struktur nyeri yang sensitif.1
Etiologi
Nyeri kepala penyebabnya multifaktorial, seperti kelainan emosional, cedera kepala,
9
migraine, demam, kelainan vaskuler intrakranial otot, massa intrakranial, penyakit mata,
telinga /hidung.1
Manifestasi Klinis1,2
Lokasi nyeri
Nyeri yang berasal dari bangunan intrakranial tidak dirasakan didalam rongga
tengkorak melainkan akan diproyeksikan ke permukaan dan dirasakan di daerah distribusi
saraf yang bersangkutan. Nyeri yang berasal dari dua pertiga bagian depan kranium, di fosa
kranium tengah dan depan, serta di supratentorium serebeli dirasakan di daerah frontal,
parietal di dalam atau belakang bola mata dan temporal bawah. Nyeri ini disalurkan melalui
cabang pertama nervus Trigeminus.
Nyeri yang berasal dari bangunan di infratentorium serebeli di fosa posterior
(misalnya di serebelum) biasanya diproyeksikan ke belakang telinga, di atas persendian
serviko-oksipital atau dibagian atas kuduk. Nervi kraniales IX dan X dan saraf spinal C1, C2
dan C3 berperan untuk perasaan di bagian infratentorial. Bangunan peka nyeri ini terlibat
melalui berbagai cara yaitu oleh peradangan, traksi, kontraksi otot dan dilatasi pembuluh
darah.
Nyeri yang berhubungan dengan penyakit mata, telinga & hidung cenderung di frontal
pada permulaannya. Nyeri kepala yang bertambah hebat menunjukkan kemungkinan massa
intrakranial yang membesar (hematoma subdural, anerysma, tumor otak)
10
a. Migren
b. Tension Type Headache
c. Cluster headache
d. Other primary headaches
Merupakan sensasi nyeri pada daerah kepala akibat kontraksi terus menerus otot-
otot kepala dan tengkuk (M.splenius kapitis, M.temporalis, M.maseter,
M.sternokleidomastoid, M.trapezius, M.servikalis posterior, dan M.levator skapula).
Etiologi dan Faktor Resiko Tension Type Headache (TTH) adalah stress, depresi,
bekerja dalam posisi yang menetap dalam waktu lama, kelelahan mata, kontraksi otot yang
berlebihan, berkurangnya aliran darah, dan ketidakseimbangan neurotransmitter seperti
dopamin, serotonin, noerpinefrin, dan enkephalin.
11
episodik lebih banyak mengenai pasien wanita yaitu sebesar 71% sedangkan pada pria
sebanyak 56 %. Biasanya mengenai umur 20 – 40 tahun.
Klasifikasi TTH adalah Tension Type Headache episodik dan dan Tension Type
Headache kronik. Tension Type Headache episodik, apabila frekuensi serangan tidak
mencapai 15 hari setiap bulan. Tension Type Headache episodik (ETTH) dapat berlangsung
selama 30 menit – 7 hari. Tension Type Headache kronik (CTTH) apabila frekuensi serangan
lebih dari 15 hari setiap bulan dan berlangsung lebih dari 6 bulan.
Patofisiologi TTH masih belum jelas diketahui. Pada beberapa literatur dan hasil
penelitian disebutkan beberapa keadaan yang berhubungan dengan terjadinya TTH sebagai
berikut :
12
5. kelainan fungsi filter nyeri di batang otak sehingga menyebabkan
kesalahan interpretasi info pada otak yang diartikan sebagai nyeri,.
Pada kasus dijumpai adanya stress yang memicu sakit kepala. Ada beberapa
teori yang menjelaskan hal tersebut yaitu:
13
akan mengakibatkan penumpukan asam laktat sehingga merangsang
pengeluaran bradikinin dan enzim proteolitik yang selanjutnya akan
menstimulasi jaras nyeri. Stage of resistance dimana sumber energi yang
digunakan berasal dari glikogen yang akan merangsang peningkatan
aldosteron, dimana aldosteron akan menjaga simpanan ion kalium. Stage
of exhausted dimana sumber energi yang digunakan berasal dari protein
dan aldosteron pun menurun sehingga terjadi deplesi K+. Deplesi ion ini
akan menyebabkan disfungsi saraf.
Tension Type Headache harus memenuhi syarat yaitu sekurang – kurangnya dua dari
berikut ini :
Tidak ada uji spesifik untuk mendiagnosis TTH dan pada saat dilakukan pemeriksaa
neurologik tidak ditemukan kelainan apapun. TTH biasanya tidak memerlukan pemeriksaan
darah, rontgen, CT scan kepala maupun MRI.
Diferensial Diagnosa dari TTH adalah sakit kepala pada spondilo-artrosis deformans,
sakit kepala pasca trauma kapitis, sakit kepala pasca punksi lumbal, migren klasik, migren
komplikata, cluster headache, sakit kepala pada arteritis temporalis, sakit kepala pada
desakan intrakranial, sakit kepala pada penyakit kardiovasikular, dan sakit kepala pada
anemia.
14
Terapi Tension Type Headache (TTH)
TTH pada kondisi dapat menyebabkan nyeri yang menyakitkan tetapi tidak
membahayakan.Nyeri ini dapat sembuh dengan perawatan ataupun dengan menyelesaikan
masalah yang menjadi latar belakangnya jika penyebab TTH berupa pengaruh psikis. Nyeri
kepala ini dapat sembuh dengan terapi obat berupa analgesia. TTh biasanya mudah diobati
sendiri. Progonis penyakit ini baik, dan dengan penatalaksanaan yang baik maka > 90 %
pasien dapat disembuhkan.
Komplikasi TTH adalah rebound headache yaitu nyeri kepala yang disebabkan oleh
penggunaan obat – obatan analgesia seperti aspirin, asetaminofen, dll yang berlebihan.
Pencegahan TTH adalah dengan mencegah terjadinya stress dengan olahraga teratur,
istirahat yang cukup, relaksasi otot (massage, yoga, stretching), meditasi, dan biofeedback.
Jika penyebabnya adalah kecemasan atau depresi maka dapat dilakukan behavioral therapy.
Selain itu, TTH dapat dicegah dengan mengganti bantal atau mengubah posisi tidur dan
mengkonsumsi makanan yang sehat.
15
Daftar Pustaka
1. Adams, RD, Victor, M Rpper, AH, 2000. Principles of Neurology, 6th ed., McGraw-
Hill, New York.
2. Barret KE, Barman SM, Boitano S, Brooks HL. Review of Medical Properties of
Sensory Receptors. Amerika Serikat: Mc Graw Hill. P. 149-50.
3. Budiman G. Basic Neuroanatomical Pathways: Somatic Nervous System. 2nd ed.
Jakarta:Penerbit FKUI: 2009.p. 4-13.
4. Greenberg, R, Singh, SN., Handbook of Neurosurgery, 5th ed., Greenberg Graph. Inc.,
Lakeland, Florida.
5. Lindsay, KW., Bone I., Callander, R., 2001. Neurology and Neurosurgery Illustrated,
33th ed., Churcill, Livingstone.
6. Markam, S, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Harsono (ed), Gajah Mada Universitas
Press, Yogyakarta.
7. Mardjono, M. Sidharta.P. 2000 Neurologi Klinis Dasar, edisi keenam, PT. Angkasa
Pura II Dian Rakyat, Jakarta.
16