PENGKAJIAN LANJUT USIA

Tanggal masuk : ……………………………….. Nama Panti Wredha : …………………

I. IDENTITAS
Nama :……………………… Umur :…….Th Jenis kelamin : L /P
Agama :……………………… Alamat : …………………………………….
Pendidikan : …………………….. ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………. ………………………………………………..

II. RIWAYAT KESEHATAN

Dikirim dari :
Rumah sendiri
Rumah jompo
Lain-laain, sebutkan
…………………………………………………………………………………………….
Alasan datang ke Panti Wredha :
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Riwayat medik yang lalu :

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Obat-obatan Dosis Keterangaan

III. POLA PERSEPSI PEMELIHARAAN KESEHATAN

Merokok Tidak
Ya, Jumlah : < 1 bungkus/hari
1 - 2 bungkus /hari
> 2 bungkus / hari

Minuman keras : Tidak

Ya, Jenis ………………………………………………………
Jumlaah ……./hari, ………../minggu, ……………/bulan

Obat-obatan terlaarang : Tidak

Ya, Jenis ………………………………………………………

Alergi (obat,makaanan, dll) : Tidak

Ya, Jenis …………………………………………….
Reaksi …………………………………………..
IV. POLA AKTIFITAS / LATIHAN]

AKTIFITAS KEMAMPUAN MELAKUKAAN AKTIFITAS

Mandiri Bantuan minimal Bantuan total Keterangan
Makan/minum
Mandi
Berpakaian
Ke WC
Pindah tempat
Ambulasi

Alat yang digunakan : ………………………………………………………………………………

V. POLA NUTRISI
Diet tertentu ………………………………………………………………………………………
Anjuran diet sebelumnya ……………………………………………………………………..
Nafsu makan Tidak berubah Muntah
Meningkat Mual
Menurun Stomatitis
Sensasi rasa menurun

Perubahan berat badan selama 6 bulan terakhir :

Tidak berubah Bertambah ….. kg Berkurang …….Kg

Kesulitan menelan Tidak

Ya, jelaskan …………………………………………………

Gigi Utuh
Tidak utuh, jelaskan ………………………………………

VI. POLA ELIMINASI

Kebiasaan B A B Normal Diare
Konstipasi Inkontinen
Dibantu alat, jelaskaan ………………………………..

Kebiasaan B A K Normaal Retensi urin

Nokturia Hemaaturi
Dysuriia
Lain-laain, jelaskan……………………………………..
Dibantu alat, jelaaskan ……………………………….

VII. POLA ISTIRAHAT / TIDUR

Malam ………….. jam ( ……… s/d ……………)
Siang …………… jam (……….. s/d ……………)
Kebiasaan tidur □ Tidak ada
□ Ada, jelaskan ……………………………………
Kesulitan tidur  Tidak ada
 Ada, jelaskan ……………………………………

VIII. PENGKAJIAN FISIK

Data klinik :
Umur ……….. Th. Tinggi badan…….. cm. Berat badan………. Kg Suhu ……C
Nadi  Lemah  Teratur  Tidak teratur
Tekanan darah tangan kanan mmHg Duduk mmHg
Tangan kiri mmHg Berbaring mmHg
 Respirasi / Sirkulasi
Kecepatan  Normal  Cepat  Dangkal
 Lain-lain, jelaskan ……………………………………………..

Batuk  Tidak  Ya, Jelaskan …………………………………….

METABOLOK/INTEGUMEN

KULIT Warna  Normal  Pucat  Sianosis  Kuning

 Lain-lain, jelaskan ……………………………………………………………….

Temperatur  Normal  Hangat  Dingin
Turgor  Normal  Mengalami penurunan
Oedema  Tidak  Ya, jelaskan………………………………
Benjolan  Tidak  Ya, jelaskan ……………………………..
Kemerahan  Tidak  Ya, jelaskan …………………………….
Gatal  Tidak  Ya, jelaskan ……………………………..

MULUT Gusi  Normal  Lesi

Gigi  Normal  Bersih  Karang gigi
 Lain-lain, jelaskan …………………………………………

NEUROSENSORY
Status Mental  Sadar  Aphasia  Disorientasi
 Bingung  Tidak ada respon
 Lain-lain, jelaskan …………………………………………..
Bahasa yang digunakan………………………………………..

Mata  Bersih/jernih  kotor/keruh

 Merah  Lain-lain,jelaskan ……………..

MUSCULOSKELETAL

Range of Motion  Penuh  Lain-lain, jelaskan ……………………..

Keseimbangan /jalan  Normal  Tidak normal
Menggenggam  Normal  Kuat  Lemah
Otot ekstremitas  Normal  Kuat  Lemah

IX. POLA PERSEPSI – KOGNITIF

PENDENGARAN
 Normal  Rusak, kanan/kiri  Tuli, kanan/kiri
 Hearing aid

PENGLIHATAN
 Normal  Kacamata  Kontak lensa
 Katarak, kanan /kiri  Glaukoma  Prosthesia, kanan/kiri

Vertigo  tidak  Ya
Pengelolaan nyeri
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..

X. POLA KONSEP DIRI / PERSEPSI – TOLERANSI – KOPING

Apa pendapat anda tentang pindah tinggal di Panti Wredha ?

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 Kehilangan/perubahan dalam satu tahun terakhir
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

XI. POLA REPRODUKSI – KASIH SAYANG

Apakah anda orang yang penuh kasih saying ? ……………………………………

Apakah kulit anda masih sensitive terhadap rabaan ? …………………………..
Tanggal papsmear yang terakhir ……………………………………………………..
Hasil …………………………………………………………………………………………..

XII. POLA HUBUNGAN – PERAN

Bagaimana menurut keluarga ada tentang pindah ke Panti Wredha ?
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

Bagaimana menurut teman anda tentang pindah ke Panti Wredha ?

………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

Pekerjaan yang lalu ………………………………………………………………………

XIII. POLA KEPERCAYAAN – NILAI

Agama ……………………………………………………………………………………….
Kegiatan rutin keagamaan ……………………………………………………………..

XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

a. ………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………
d. ………………………………………………………………………………………………
e. ………………………………………………………………………………………………
f. ………………………………………………………………………………………………
g. ………………………………………………………………………………………………

XV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ……………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………………………………..