Anda di halaman 1dari 2

Top of Form

DATA DIRI

Nama
Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Tanggal Lahir 0000-00-00
(yyyy-mm-dd)

Alamat
Kota/Kabupaten
Propinsi
Negara
Kode Pos
Nomor Handphone

DATA ASAL SEKOLAH

Nama Sekolah

Kota Sekolah Contoh: SEMARANG


Jurusan

INFORMASI TENTANG STIKES/AKFIS/AKPER WIDYA HUSADA

Dari mana Anda mendapatkan informasi tentang STIKES/AKPER/AKFIS Widya Husada?

Guru/Sekolah Internet Tetangga


Ayah/Ibu Leaflet/Brosur Spanduk
Saudara Kandung Toko Buku Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik
Kerabat Teman

NOMOR REKOMENDASI
PEMINATAN

Pilihan Pertama

Pilihan Kedua

Jalur
Untuk jalur PMDK, Anda harus mengirimkan raport dari semester 1 s.d 5

Anda mungkin juga menyukai