Efusi, disfungsi miokardium, hipertensi kronik, neuropati, dan tersangka infeksi.

Sebagai catatan,
pasien dengan gagal ginjal yang belum mendapatkan dialisis lebih berisiko untuk berkembang
menjadi gagal ginjal akut.

Pasien yang menjalani tindakan preoperatif harus dalam keadaan euvolemik, normotensi,
normonatremia, dan normokalemia, tidak mengalami asidosis atau anemia berat, dan tidak
mengalami disfungsi platelet yang signifikan. Pemeriksaan laboratorium yang harus diperiksa
meliputi hitung darah lengkap, elektrolit, analisis gas darah arteri, dan bleeding time. Bleeding time
yang diukur di tungkai bawah dibandingkan dengan yang di lengan merupakan prediktor yang lebih
baik untuk waktu perdarahan pada periode perioperatif. Dialisis biasanya dapat memperbaiki
disfungsi plateletakibat uremia dan sebaiknya dilakukan 24 jam sebelum dilakukannya tindakan
bedah. Pemberian 1-deamino-8-D-arginine vasoprein (DDAVP) atau cryoprecipitate juga dapat
memberikan manfaat yang sama.

Indikasi lain dilakukannya dialisi akut meliputi gejala uremia, tamponade perikardium, perdarahan,
hipervolemia, gagal jantung kongestif, hiperkalemia, dan asidosis berat.

Pasien dengan ESRD yang memiliki disfungsi ventikel kiri atau yang sedang menjalani prosedur
mayor dengan penggantian cairan yang signifikan membutuhkan pengamatan arteri pulmonal
sebagai pemandu dalam terapi cairan. Teknik yang steril harus diperhatikan ketika memasukkan
kateter. Dalam prosedur minor, cairan harus dibatasi untuk mengganti urin dan insensible
loss.Hipotensi dan obat-obatan dengan senyawa yng diekskresi di ginjal harus dihindari.
Succinylcholine dapat meningkatkan kalium ekstraseluler. Meperidine akan diekskresi di ginjal, yaitu
metabolit aktifnya (normeperidine) bersifat toksik. Dalam fase operatif, pembatasan kalium
postoperatif dan pengamatan kalium yang ketat menjadi suatu keharusan. Hiperkalemia pada pasien
dengan ESRD harus dipikirkan akan berkembang menjadi aritmia ventrikular dan berakhir dengan
cardiac arrest. Pemberian yang cepat kalsium klorida dapat mengurangi efek cardiac arrest pada
hiperkalemia sampai penanganan selanjutnya (pemberian glukosa dan insulin, hiperventilasi,
pemberian natrium bikarbonat dan resin pengikat kalium, dan dialisis) dapat dilakukan untuk
memindahkan kalium ke intrasel dan mengurangi kalium tubuh total.
 PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

1. Definisi peningkatan tekanan intrakranial.

Peningkatan tekanan intrakranial (ICP) biasanya didefinisikan sebagai tkanan 20 mmHg atau lebih di
dalam ruang subaraknoid. ICP normal ialah 10 – 20 mmHg.

2. Apa yang menentukan ICP?

Isi dari tengkorak, yaitu otak, cairan erebrospinal (CSF), cairan ekstraseluler, dan darah yang
mengalir ke dalam otak, berada dalam volume yang tetap d dalam kranium. Jika salah satu dari
bagian ini ada yang meningkat volumenya, maka ICP akan meningkat.

3. Bagaimana ICP dapat dihitung?

Berbagai teknik pnegukuran telah tersedia. Metode standar yaitu dengan ventrikulostomi, yaitu
membuat lubang pada kranium dan memasukkan kateter plastik halus ke ventrikel lateral. Cairan
saline dalam tabung dimasukkan, dan trasduser eksternal mengukur cairan yang berada d dalam
tabung tersebut. Metode yang lain yang biasa digunakan ialahbaut subaraknoid, yan juga diletakkan
melali lubang namun tidak peru dimasukkan melalui jaringan otak atau tidak perlu mengetahui posisi
dari ventrikel. Tekanan ditarsduksikan melalui cairan salin dalam tabung. Teknik ketigayaitu dngan
memasukkan serat optik melalui luabng kecil. Serat optik tersebut menerima perubahan jumlah
cahaya yang dipantulkan oleh diafragma yang sensitif terhadap tekanan pada ujungnya. Sistem ini,
yang biasanya disebut sebagai Camino (dibuat oleh Laboratorium Camino), mulai terkenal karena
mudah untuk diletakkan dan terhindar dari kesulitan yang terkait dengan sistem transduksi cairan.

4. Ringkasan kondisi yang biasanya menyebabkan peningkatan ICP.

Gangguan CSF Massa Trauma Kepala Campuran

Communicating Neoplasma Kontusio Perdarahan dari
Hydrochpalus Hematoma (epidural Edema cerabral aneurisma cerebral
Hidosfalus Obstruksi atau subaraknoid) Laserai cerebral atau malformasi
(misalnya dari lesi Kista arteri-vena
fossa posterior) Ensefalopati
hepatikum
Hipertensi Maligna
Kecelakaan
cerebrovaskular
dengan edema

5. Gambaran klinis peningkatan ICP.

Gejala yang berhubungan dengan peningkatan ICP sendiri meliputi sakit kepala, muntah,
papiledema, pusing, penurunan kesadaran, dan perubahan perilaku. Beberapa gejala lain, aitu
postur patologi (deserebrasi), kelumpuhan nervus occulomotorik, abnormalitas refleks batang otak,
dan abnormalitas pola pernapasan (termasuk apnea), yang mngkin disebabkan oleh distortosi
batang otak atau iskemik sekunder yang meningkatkan ICP. Refleks Cushing klasik, yaiu hipertensi
dan bradikardia, yang mungkin menyebabkan iskemik medulla dan secara umum muncul ketika ICP
mencapai tekanan arteri sistemik.
6. Diskusi kemungknan konsekuensi dari peningkatan ICP.

Sebagai tambahan yang menghasilkan gejala di atas, bahay utama dri penigkatn ICP ialah
peningkatan tekanan perfusi serebral, yang dapat meneybabkan iskemik regonal ataupun global, d
kemungkinan ceder neurologik yang bersifat ireversibel. Sebagai tambahan, peningkatan ICP yang
cukup mungkin dapat meneybabkan herniasi dari isi otak (melewati falx serebri atau tentorium atau
di bagian bawah dari foramen magnum).

7. Apa yang menentukan tekanan perfusi serebral?

Tekanan perfusi serebral didefinisikan sebgai perbedaan antara tekanan arteri rata-rata (MAP) dan
ICP atau tekanan vena sentral (CVP), yang memiliki nilai yang lebih tinggi.

8. Apa itu intracranial elastance? Mengapa hal itu penting dalam klinis?

Intracranial elastance, yang biasanya salah dinamai sebagai komplians intrakranial, mjenunjukkan
variasi ICP yang trekandung volume intrakranial. Karena komponen intrakranial dapat mengubah
volumenya menjadi lebih besar (seperti pergeraan CSF dari kompartemen intrakranial ke
kompartemeen spinal), ICP tetap konstan pada rentang volume tertentu. Akan tetapi, ketika
mekanisme kompensasi telah habis, maka ICP akan meningkat secara cepat seiring peningkatan
volume.

9. Bagaimna aliran darah otak diatur?

Aliran darah otak (CBF) diartikan sebagai laju metabolik serebral yang dipengaruhi oleh mekanisme
yang belum terkategori. Secara umum, peningkatan laju metabolik serebral terhada oksigen
(CMRO2) akan mengakibatkan eningkatan CBF, meskipun peningkatan aliran tertunda selama 1-2
menit. Beberapa arameter lainnya yang mempengaruhi aliran. Secara khusu, peningkatan pada
tekanan parsial dari karbon dioksida (PaCO2) merupakan vasodilator terkuat dalam peningkatan
aliran. Dengan cara yang sama juga, penurunan dari tekanan parsial oksigen (PaO2) daam arteri di
bawah 50 mmHg akan menyebabkan peningkatan aliran yang besar. Variasi nilai MAP juga
menyebabkan peningkatan atau penurunan aliran yang besar, namun rentang yang terlalu besar
menyabkan aliran hampir konstan.Ketika otak mengalami cedera, seperti stroke, tumor yang diikuti
oleh edema, atau trauma, proses autoregulasi mungkin tidak intak. Hipertensi sitemik dapat
meneyebabkan peningkatan aliran yan cepat, yang akan mengakibatkan peningkatan ICP karena
iskemik regional.

10. Apa tujuan perawatan anestetik pada pasien dengan peningkatan ICP?

Karena pasien dengan peningkatan ICP mungkin terlokalisasi di atas sudut kurva elastance, yaitu
perubahan yang sedikit pada volume akan menyebabkan peningkatan yang besar pada ICPdan
kemunkiaan penurunan pada perfusi serebral, tujuan dari perawatan anestetik ialah untuk
menggunakan semua tindakan yang munkin untuk mengurangi volume intrakranial.

11. Dapatkah tujuan ini dibantu dengan intervensi preoperatif?

Secara tradisional, beberapa teknik telah digunakan untuk mengurangi volume intrakranial sebelum
tindakan pembedahan, terutama ketika volume telah meningkat oleh edema lokal di sekitar tumor
otak. Peembatasan cairan yang ringan (intake satu-sepertiga sampai satu-setengah dari
pemeliharaan harian sangat diperlukan) dapat mengurangi ICP adalam beberaa hari. Kortikosteroid
juga efektif dalam mengurangi edema yang berhubungan dengan tumor.

12. Bagaiman tujuan pengurangan volume intrakranial dapat dicapai dalam induksi anestesi?

Secara umum, tindakan yang dgunakan dalam induksi anestesi dicocokkan secara khusus untuk
mengurangi volume darah serebral. Jka sadar dan koperatif, asien diminta untuk hiperventlasi
selama preoksgenasi untuk mengurangi PaO2. Kebanyakan digunakan anestesi intravena, seperti
golngan barbiturat (biasanya thiopental), propofol, benzodiazepin, dan etomidatemenurunkan CBF
dengan car mengurangi laju metabolik serebral atau dengan secara langsung menyebabkan
vasokonstriksi serebral.Obat golongan narkotik mempunyai efek yang bervariasi pada CBF, namun
sering digunakan untuk mengurangi respon simpatik terhadap laringoskopi atau intubasi trakea.
Obat tambahan meliputi lidocaine intravena, juga merupakan vasokonstriktor serebral dan dapat
mengurangi respons terhadap intubasi, dan beta bloker kerja cepat seperti esmolol, dapat
mengurangi hpertensi sistemik akibat laringoskopi. Ketamine juga harus dihindari, karena akan
meningkatkan CBF dan ICP.

13. Bagaimana ICP dapat diturunkan selama pemeliharaan anestesi?

Kebanyakan manuver intraoperatif dalam mengatur ICP dengan mengurangi volme darah serebral
atau kandungan air otak total. Volume darah dibatasi denganhiperventilasi untuk mengurangi PaCO2
(25-30 mmHg), yang mengakibatkan vasokonstriksi dan dengan menggunakan agen anestetik untuk
mengurangi CBF. Mempertahankkan pasien dalam posisikepala sedikit terangkat menyebabkan
drainase vena. Untuk mengurangi kandungan air otak secara akurat, furosemide dan mannitol
biasanya digunakan untuk diuresis. Sebagai tambahan, cairan intravena dibatasi untuk mengurangi
jumlah pemeliharaan performa jantung. Ahli bedah dapat mengalirkan CSF secara langsung dari
lapangan bedah atau dengan menggunakan drainase spinal untuk mengurangi volume intrakranial
total. Jika oksigenasi bukanlah merupakan masalah, tekanan positif ekspirasi harus dihindari, karena
hal itu dapat ditransmisikan ke dalam kompartemen intrakranial. Yang terakhir, hipotermia yang
ringan (sekitar 35°C) menurunkan CMRO2 dan CBF.

14. Cairan intravena yang mana yang digunakan selama pembedahan untuk mengurangi ICP?

Secara umum, infus kristaloid hipotonik harus dihindari, karena dapat meningkatkan kandungan air
otak. Cairan yang mengandung glukosa harus dihindari karena bukti menunjukkan akan
memperburuk gejala neurologis jika iskemia terjadi dalam keadaan hiperglikemia. Lebih lanjut lagi,
hiperglikemia (serum glukosa > 180 mg/dl) harus diatasi dengan insulin. Cairan koloid tidak lebih
baik dari kristaloid. Kristaloid isotonik tanpa glukosa digunakan sebagai infus standar dalam kasus
bedah saraf. Hetastarch dihubungkan dengan peningkatan prothrombin time (pt) dan partial
thromboplastin time (aptt)ketika diberikan dalam volume > 1 L.

15. Apa pengaruh anestesi uap pda CBF?

Semua anestesi inhalasi yang biasanya digunakan telah diketahui dapat meningkatkan CBF dan
memisahkan CMRO2 dan CBF. Respon CBF terhadap PaCO2 dapat dipertahankan.

16. Bagaimana neuromuscular blocking agents mempengaruhi ICP?

Succinylcholine telah dilaporkan dapat meningkatkan ICP, tetapi gejala klinis dari peningkatan
sementara ini masih diperdebatkan. Peningkatan tersebut juga dapat dikurangi dengan premedikasi
dengan dosis defasciculating dari obat-obatan relaksan non-depolarizing. Lebih lanjut, kasus bedah
emergensi dengan lambung dalam keadaan penuh, maka induksi cepat dengan succinylcholine dapat
diterima. Biasanya penggunaan agennon-depolarizing tidak memiliki pengaruh terhadap ICP dan
dapat digunakan secara aman.

17. Diskusi strategi untuk pengaturan ICP pada keadaan emergensi dari anestesi.

Biasanya beta bloker seperti esmololdan labetalol diberikan dalam dosis terbagi untuk mengurangi
peningkatan tonus simpatis yng muncul saat keadaan emergensi. Nitroprusside, vasodilator kerja
langsung biasanya digunakan untuk mengatur tekanan darah ketika diberikan melalui infus.
Tambahan juga, sebagai induksi, normo atau hipkarbia lebih disukai

18. Jika tindakan di atas gagal dalam mengatur ICP, tindakan lain yang tersedia?

Koma bartiturat biasanya digunakan pada pasien yang telah gagal dengan metode pengaturan ICP
yang lain. Dosis pentobarbital biasanya diberikan sebanyak 10mg/kg dalam 30 menit sebagai dosis
awal, diikuti dosis 5 mg/kg setiap tiga jam. Regimen ini biasanya menyediakan level terapi dalam
serum yaitu sebanyak 30-50 µg/ml. Dosis rumatan biasanya tercapai dengan dosis 1-2 mg/kg/jam.

19. Pada pasien dengan cedera trauma kepala, bagaimana resusitasi cairan seharusnya
diprioritaskan?

Dalam aturan umum, kestabilan hemodinamik harus diutamakan karena hipoperfusi ke otak bisa
menyebabkan kerusakan. Kristaloid isotonik dan packed red blood cells (PRC) merupakan cairan
pilihan. Hetastarch mungkin sebaiknya dihindari karena akan menyebabkan koagulopati ketika
diberikan dalam volume yang besar.