Portofolio Kasus-2

No. ID dan Nama Peserta : dr. L. Arika Sri Sunjari

No. ID dan Nama Wahana : RSI Fatimah Banyuwangi
Topik : Hemoroid Interna Grade 4
Tanggal (kasus): 10 September 2017
Nama Pasien: Ny. W No RM: 12-17-76
Tanggal Presentasi: (-) Pendamping:
dr. Syamsul Ma’arif
dr. Bintari Wuryaningsih
Obyektif Presentasi:
 Keilmua  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
n
 Diagnost  Manajemen  Masalah  Istimewa
ik
 Neon Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lan  Bu
atus sia mil
Deskripsi: Perempuan 56 tahun datang dengan keluar benjolan dari dalam anus
Tujuan: menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen pasien hemoroid interna grade 4
Bahan
 Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus  Audit
bahasan
Cara
 Diskusi  Presentasi dan diskusi  E-mail  Pos
membahas

Data pasien Nama: Ny. W No RM: 12-17-76

Nama Klinik: RSI Fatimah Banyuwangi Telp: (0333) 421451
Data utama untuk bahan diskusi

Diagnosis/ Gambaran Klinis/Laboratoris/Radiologis: Hemoroid Interna Grade 4

a. ANAMNESIS
Riwayat penyakit sekarang :

Pasien laki laki datang ke IGD dengan keluhan keluar benjolan dari dalam anus. Keluhan
benjolan tersebut dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Pasien mengaku BAB secara teratur satu kali
sehari, akan tetapi pasien sering mengedan ketika BAB. Sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu
hingga sekarang, pasien merasakan BAB sakit dan kadang mengeluarkan darah merah segar
menetes di akhir BAB, dan tidak berlendir. Kira kira 2 bulan yang lalu pasien merasa keluar
benjolan kecil dan bertambah besar dari dalam anus tetapi masih dapat masuk ke dalam anus
dengan sendirinya. Semenjak satu minggu yang lalu darah yang keluar dari anusnya semakin
sering. Benjolan tidak terasa sakit waktu dipegang dan tidak keras. Pasien tidak merasakan
kembung atau mules, tidak mual atau muntah. Pasien tidak mengeluh nafsu makan turun dan berat
badan turun. Pasien jarang mengonsumsi sayuran dan lebih suka makanan junk food karena
keluarga di rumah tidak pernah memasak.
 Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah memiliki sakit kencing manis, tidak memiliki tekanan darah tinggi.

Riwayat keluarga

Keluarga diketahui tidak memiliki sakit yang sama seperti pasien.

Riwayat pekerjaan

Ibu RT.

Riwayat Pengobatan : (-)

b. PEMERIKSAAN FISIK (10 September 2017)

 KU : Baik, Compos mentis

 Vital signs
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
R : 20x/menit
S : 36,5 ° C aksilla
 Mata : CA -/-, SI -/-
 Mulut : faring tidak hiperemis, tonsil T0=T0, tidak hiperemis, permukaan halus, detritus tidak
ada, muara kripte tidak melebar.
 Leher : limfonodi ttb

 Thoraks :
Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)
Palpasi : P/ taktil fremitus kanan = kiri
C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS
Perkusi : P/ Sonor di seluruh lapang paru
C/ batas jantung-paru dbn
Auskultasi : P/ vesikuler +/+, ST (-)
C/ S1-2 reguler, ST (-)
 Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : timpani diseluruh lapang abdomen
Palpasi : supel, NT (-), Lien dan Hepar ttb

 Ekstremitas
Edema -/-/-/- , akral dingin -/-/-/-

 Status lokalis
Inspeksi : Tampak benjolan diameter 2 cm, warna merah kecoklatan, hematom perianal
(-), abses (-)
Palpasi (RT) : Tonus sphingter ani cukup, ampula recti kolaps (-), mukosa rectum licin,
terdapat massa konsistensi kenyal dengan diameter kurang lebih 3 cm pada arah
jam 3 tidak ada nyeri tekan, mobile, tidak menghilang saat penekanan dan pada
sarung tangan didapatkan darah (+), lendir (-), feses (-).
c. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Hemoglobin : 12 g/dl (N)
Leukosit : 6850/ul (N)
Hematokrit : 36 % (N)
Trombosit : 156.000/ul (N)
CT : 8 menit (N)
BT : 3 menit (N)

DIAGNOSIS:

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratrium diagnosis pasien

adalah Hemoroid Interna grade 4

TERAPI

- Instruksi rawat inap.

- IVFD RL 20 tpm
- Inj Asam tranexamat 3x500mg
Daftar Pustaka:
Daftar Pustaka :
1. Chong PS, Bartolo DCC. 2008. Hemorrhoids and fissure in ano. Gastroenterology Clinics of
North America.627–644
2. Sjamsuhidajat R, De Jong W. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC: Jakarta.
Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis hemoroid interna grade 4 melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik
2. Penentuan terapi hemoroid interna grade 4
3. Edukasi mengenai tatalaksana penyakit hemoroid interna grade 4
 Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Kasus-4

1. Subyektif

Pasien dengan keluhan keluar benjolan dari dalam anus. Keluhan benjolan tersebut
dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Pasien mengaku BAB secara teratur satu kali sehari, akan
tetapi pasien sering mengedan ketika BAB. Sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu hingga
sekarang, pasien merasakan BAB sakit dan kadang mengeluarkan darah merah segar
menetes di akhir BAB, dan tidak berlendir. Kira kira 2 bulan yang lalu pasien merasa
keluar benjolan kecil dan bertambah besar dari dalam anus tetapi masih dapat masuk ke
dalam anus dengan sendirinya. Semenjak satu minggu yang lalu darah yang keluar dari
anusnya semakin sering. Benjolan tidak terasa sakit waktu dipegang dan tidak keras.
Pasien tidak merasakan kembung atau mules, tidak mual atau muntah. Pasien tidak
mengeluh nafsu makan turun dan berat badan turun. Pasien jarang mengonsumsi sayuran.

2. Obyektif

Dari hasil pemeriksaaan didapat keluhan utama pasien adalah munculnya benjolan dari
dalam anus yang tidak sakit dan tidak keras ketika dipegang dengan riwayat BAB terasa sakit
dan keluar darah segar menetes di akhir BAB yang semakin hari semakin memberat, BAB
sering mengedan, dan pasien jarang mengkonsumsi sayuran dan suka makanan yang pedas.
Diagnosis diperkuat dengan pemeriksaan status lokalis di regio anal terlihat benjolan
diameter 2 cm, warna merah kecoklatan dan pada rectal toucher terdapat massa di mukosa
rectum konsistensi kenyal dengan diameter kurang lebih 3 cm pada arah jam 3 tidak ada
nyeri tekan, mobile, tidak menghilang saat penekanan dan pada sarung tangan didapatkan
darah.
3. Assesment

Diagnosis hemoroid interna grade 4 ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik. Secara umum gejala hemoroid timbul ketika hemoroid tersebut menjadi besar,
inflamasi, trombosis, atau bahkan prolaps. Dari hasil analisis pasien jarang mengonsumsi
serat yang berpotensi menyebabkan konsistensi feses keras dan mengharuskan untuk
mengejan ketika BAB. Hal ini mengakibatkan peregangan muskulus sphincter ani terjadi
berulang kali, dan semakin lama penderita mengejan maka akan membuat peregangannya
bertambah buruk dan terjadi prolaps jaringan rectum melalui kanalis analis. Pada hemoroid
interna terjadi nyeri, merupakan tanda adanya radang. Perdarahan terjadi saat pasien
mengejan dan berhenti bila pasien berhenti mengejan, sedangkan perdarahan karena sebab
lain tidak mengikuti pola ini. Darah yang keluar adalah darah segar yang tidak bercampur
dengan feses (hematoshezia). Perdarahan kadang menetes tapi dapat juga mengalir deras.
Sebab utama perdarahan adalah trauma feses yang keras. Diagnosis diperkuat dengan
pemeriksaan status lokalis di regio anal terlihat benjolan diameter 2 cm, warna merah
kecoklatan dan pada rectal toucher terdapat massa di mukosa rectum konsistensi kenyal
dengan diameter kurang lebih 3 cm pada arah jam 3 tidak ada nyeri tekan, mobile, tidak
menghilang saat penekanan dan pada sarung tangan didapatkan darah.Pada kasus hemoroid
dengan perdaarahn aktif perlu ditinjau kadar Hb darah karena dapat terjadi anemia.

4. Plan
- Diagnosis
Hemoroid interna grade 4.

- Pengobatan
 Instruksi rawat inap dan dikonsulkan kepada spesialis bedah untuk dilakukan
tindakan pembedahan.
 IVFD RL 20 tpm.
 Inj kalnex 3x500mg untuk menghentikan perdarahan aktif.
 Bisakodil 1x10mg untuk melunakkan konsistensi feses.

- Pendidikan
Edukasi mengenai penyakit bertujuan untuk memotivasi pasien menjalani rawat inap
agar dikonsulkan kepada pihak yang lebih berkompeten (SpB) karena pasien
menderita hemoroid interna grade 4dan hal tersebut adalah indikasi untuk dilakukan
pembedahan. Edukasi juga diberikan agar pasien mulai banyak mengonsumsi
makanan tinggi serat agar konsistensi feses lunak dan tidak mengejan ketika BAB
sehingga mengurangi resiko terjadinya hemoroid kembali.

- Konsultasi
Konsultasi ditujukan kepada dokter spesialis bedah (Sp.B) untuk mendapatkan
pengobatan lebih lanjut.

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Edukasi pasien mengenai 1 hari dilakukan terapi causatif oleh
penyakit dan terapi SpB
causatifnya, melakukan
pemeriksaan penunjang,
serta konsultasi SpB
Kontrol rutin setelah 1 bulan sekali atau jika Mengevaluasi hasil tindakan
tindakan pembedahan ada keluhan pembedahan