Daftar Persiapan Dokumen Akreditasi Pojka MKI (Manajemen Komunikasi da

No Standar Rekomendasi
MKI.1 RS mengidentifikasi komunitas dan populasi
yang menjadi perhatiannya

RS mengimplementasikan suatu strategi

komunikasi dengan populasi tersebut

RS menyediakan informasi tentang pelayanan,

jam operasional, dan proses untuk
mendapatkan pelayanan

RS menyediakan informasi tentang mutu

pelayanan

MKI. 2 Px dan Keluarga diberikan informasi tentang

asuhan pelayanan

Px dan Keluarga diberikan informasi tentang

akses pelayanan RS

Informasi ttg alternatif asuhan pelayanan

apabila RS tidak bisa memberikan asuhan
pelayanan
MKI.3 Komunikasi pendidikan pada Px

Komunikasi pendidikan Px dan Keluarga

diberikan dlm bahasa yang dimengerti
MKI.4 Pimpinan menjamin terjadinya proses untuk
mengkomunikasikan informasi yang relevan di
seluruh RS secara tepat waktu

Komunikasi efektif RS antar program RS

Komunikasi efektif dengan pihak luar RS

Komunikasi efektif dg Px dan Keluarga

MKI.5 Pimpinan menjamin komunikasi efektif dan

efesien antara departemen klinis dan non klinis

Pemimpin membantu mengembangkan

komunikasi dalam memberikan pelayanan
klinis

Komunikasi Reguler yang dibangun pemilik

dengan manajemen

MKI. 6 Proses untuk mengkomunikasikan infromasi

pasien antar praktisi kesehatan secara
berkelanjutan

Informasi dikomunikasikan termasuk status

kesehatan px, ringkasan asuhan yg diberikan,
perkembangan px

MKI. 7 Kebujakan tentang praktisi kesehatan yang

mempunyai akses berkas rekam medis
 Berkas rekam medis tersedia bagi para praktisi
yang membutuhkan utk asuhan pasien

Berkas Rekam Medis diperbaharui (up date)

untuk menjamin komunikasi dengan informasi

MKI.8 Berkas rekam medis atau resume informasi

pelayanan pasien ditransfer bersama pasien

Resume / Ringkasan berisi alasan masuk rawat

inap

MKI.9

MKI. 10

MKI. 11 Kebijakan Rekam Medis yang mengatur

keamanan informasi
Kepatuhan terhadap kebijakan

MKI. 12 Kebijakan ttg masa penyimpanan / retensi

rekam medis

MKI. 13 Standarisasi Kode Diagnosis, Kode Tindakan

yang digunakan

Standarisasi Definisi yang digunakan

Standarisasi Simbol yang digunakan dan tidak

digunakan
MKI. 14 Desiminasi data dan informasi sesuai dengan
pengguna

MKI. 15

MKI.16 Rekam medis dilindungi dari kehilangan dan

kerusakan

MKI. 17 Para pengambil keputusan dan yang lainnya

telah diberikan pendidikan tentang prinsip
manajemen informasi

Data dan informasi klinis maupun manejerial

diintegrasikan sesuai kebutuhan

MKI.18 Ada kebijakan dan protokol tertulis

MKI. 19 Rekam Medis dibuat untuk setiap pasien yang

menjalani asesmen atau diobati di rs

Rekam medis Px dipelihara dg menggunakan

pengidentifikasian Px

MKI.19.1 Isi Spesifik dari berkas RM Px

RM Px berisi informasi memadai utk

mengidentifikasi px
RM Px berisi informasi memadai utk
mendukung diagnosis
RM Px berisi informasi yg memadai utk
memberi justifikasi pelayanan & pengobatan
RM berisi informasi yg memadai utk
mendokumentasikan jalannya pengobatan
 RM Px emergensi memuat jam kedatangan,
kesimpulan ketika pengobatan diakhiri,
kondisi px saat dipulangkan, instruksi tindak
lanjut pelayanan

MKI. 19.2 Mereka yg mendapat otorisasi utk mengisi RM

Format dan Lokasi pengisian RM

Ada proses utk menjamin bahwa hanya yg
mempunyai kewenangan yg dpt mengisi
berkas RM, proses bagaiman isi rm px
dikoreksi atau ditulis ulang
Mereka yg mendapat otorisasi utk akses rm px
diindentifikasi dg kebijakan rs ada proses yg
menjamin hnya individu yg mempunyai
otorisasi akses ke rm

MKI. 19.3 Pada setiap pengisian RM dpt diidentifikasi

siapa yang mengisi
Tanggal pengisian RM dpt diidentifikasi

Waktu dan jam pengisian Rm dpt didentifikasi

MKI. 19.4 RM Px di review secara reguler/teratur

Review menggunakan sample yang mewakili

Review dilakukan oleh dokter, perawat dan
profesi lain yg diberi otorisasi utk pengisian
RM
Review berfokus pd ketepatan waktu, dapat
terbaca dan kelengkapan rm
Berkas RM px yg msh aktif dirawat dan px yg
sdh pulang dimasukkan review
hasil proses review digabungkan dlm
mekanisme pengawasan mutu rs

MKI. 20 Kumpulan data dan informasi mendukung

asuhan pasien, manajemen rs, program
manajemen mutu

MKI. 20.1 RS memiliki proses utk membuat kumpulan

data dlm merespon sesuai identifikasi
kebutuhan pengguna
 RS memberikan data yg dibutuhkan kpd
lembaga luar rs

MKI. 20.2 RS memiliki proses utk berpartisipasi atau

menggunakan informasi database eksternal
RS berkontribusi terhadap data atau informasi
database eksternal sesuai peraturan perundang-
undangan
RS membandingkan kinerja dg menggunakan
rujukan dari data base eksternal

MKI. 20.1 Informasi Ilmiah terkini yang mendukung

pelayanan px
Informasi Ilmiah untuk mendukung
pendidikan klinik
Informasi Ilmiah untuk mendukung riset
Informasi Profesional terkini untuk
mendukung manajemen

TOTAL
an Dokumen Akreditasi Pojka MKI (Manajemen Komunikasi dan Informasi

Nama Dokumen Keterangan

Formulir Pendataan Pasien RJ Sudah Proses Belum

Kebijakan Pelayanan Sistem Informasi Manajemen RS

Pedoman Pelayanan Sistem Informasi Manajemen RS
Panduan Pelayanan Sistem Informasi Manajemen RS
Program Kerja Sistem Informasi Manajemen RS
SPO Penerimaan Pasien Baru RJ
SPO Penerimaan Pasien Lama RJ
SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap
SPO Penerimaan Pasien Asuransi Rawat Inap
SPO Pelayanan Registrasi Pasien Pada Aplikasi SIMRS
SPO Pelayanan Reservasi Pendaftaran Pasien Pada Aplikasi SIMRS
SPO Pelayanan Rawat Jalan Pada Apliaksi SIMRS
SPO Pelayanan Laboratorium Pada Aplikasi SIMRS
SPO Pelayanan Pembayaran Pada Aplikasi SIMRS
Identifikasi Komunitas dan Populasi RS (Profil)

SPO Pemberian Informasi Pelayanan

SPO Pengelolaan Web RS
SPO Pengelolaan Media Informasi RS
Leaflet Rumah Sakit

Program Pelayanan Mutu RS / Customer Satisfaction

Kuesioner Internal
Kotak Saran untuk pengungunjung

Leaflet Informasi, Leaflet Edukasi, dan Banner Informasi dan

Edukasi

SPO Akses Pelayanan RS

Daftar Rumah Sakit Tetangga / Rujukan

Standing Board

Panduan Komunikasi Efektif

SK Direktur ttg Penerjemah Bahasa
Surat Edaran, Pengumuman, Tembusan Surat
Jadwal Rapat Terstruktur termasuk Jadwal 1 Tahun
Rapat Direktur dengan seluruh Jajarannya
Rapat Direktur dengan MDG's
Rapat Kepala Instalasi dengan Staf

Dokumentasi Rapat :
Rapat Komite PMKP dengan TIM PPI
Rapat Antar Pokja Terkait

Dokumentasi Surat Masuk dan Surat Keluar

Form RM Penyampaian Informasi (General Consent)

Jadwal rapat departemen klinis dan non klinis terstruktur dan teratur

Panduan Pelayanan Medik

SPO Konsul
SPO Rujukan
SPO Pemeriksaan Penunjang
Panduan Pelayanan Keperawatan
SPO Ronde
SPO SAK Umum
SPO Bedside Teaching
SPO Pemberian Informasi Asuhan

Alur Komunikasi Manajemen RS dg Pemilik / Pengawas RS

Rapat Tahunan, Rapat Anggaran

Rekam Medis Pasien (CPTT)

Bukti Catatan dalam Rekam Medis Pasien

Ketentuan staf yang berwenang mengakses rekam medis, daftar

DPJP dan PPK lainnya
Ketentuan Penyiapan Rekam Medis hrs ada DPJP

SPO Assembling

SPO Pengisian Rekam Medis

Bukti Pencatatan Review Data

SPO Transfer/Rujukan Pasien

SPO Pengisian Resume Medis

Dokumen Transfer/Rujukan Pasien

Dokumen Panduan Pelayanan Medik

Kebijakan Rekam Medis

SPO Akses Rekam Medis
SPO Resume Medis
SPO Peminjaman Rekam Medis
SPO Pemusnahan Rekam Medis
SPO Pengisian Rekam Medis
SPO Permintaan Data Rekam Medis

SPO Akses Rekam Medis

Monitoring dan Evaluasi pelaksnaan

SPO Pemilahan Berkas Aktif dan In-Aktif

SPO Pemusnahan Berkas RM

Permenkes No 269 Tahun 2008
Laporan Pelaksanaan Pemusnahan Rekam Medis (Berita Acara,
Daftar Dokumen yang tersisa)

ICD-IX dan ICD-X

Definisi yang digunakan

Daftar Simbol yang digunakan dan tidak digunakan

SIRS

Dokumentasi pertemuan staf klinis

Dokumentasi Rapat ttg Pembelian Alat RS

SPO Penyimpanan Rekam Medis

SPO Sistem Informasi Manajemen RS

dokumentasi rapat pengambilan keputusan

Kebijakan di atas kebijakan

Panduan Pelayanan Pasien Rajal

Panduan Pasien Ranap

Panduan Pasien Emergensi
Panduan Pencatatan data asesmen RM

SPO Identifikasi Px (Pemasangan Gelang)

No RM, Tgl Lahir, Nama Lengkap

Panduan Penyelenggaraan RM memuat Jenis & Jml Form yg diberi No

SK Penomoran Berkas Formulir RM

SPO Assesmen Awal / Ulang

SPO Memuat Analisa Data

SPO Memuat Rencana Terapi

SPO memuat jalannya pelaksanaan terapi

SPO Triase memuat jam kedatangan px, memuat kesimpulan akhir
terapi, memuat kondisi akhir/pemulangan, memuat instruksi
lanjut(pulang/ranap/icu/dirujuk).

Kebijakan memuat ketentuan staf / PPK yg berwenang mengisi RM

sertakan jika ada perlibatan mahasiswa
Panduan setiap form dan cara pengisiannya
Laporan KLPCM / Program kerja rekam medis memuat PPK yang
mengisi RM, SPO pengisian RM memuat cara mengoreksi data: di
coret/ difaraf, tidak dibenarkan disobek

Panduan Penyelenggaraan RM memuat ketentuan penetapan staf

yang berwenang mengisi RM, tata cara pengisian, peminjaman,
laporan pelaksanaan dan evaluasinya.

SPO Pengisian RM memuat ketentuan staf/PPK mencatumkan nama

jelas & tanda tangan setelah mengisi RM
SPO Pengisian RM memuat ketentuan mencantumkan
waktu(tanggal) pengisian

PP RM memuat ketentuan evaluasi berkas RM secara berkala, SK

Panitia Rekam Medis
Sample yg akan di evaluasi
Evaluasi oleh Panitia RM

Evaluasi tepat waktu, dapat terbaca, kelengkapan dan benar

pencatatannya.
Isi Rekam Medis yang harus dievaluasi (sesuai UU)

Sample berkas aktif dan in-aktif, evaluasi ditujukam ke direktur

PP RM memuat laporan internal dan eksternal dg format baku (Ada

No. Form Baku), Analisa Laporan

Evalausi Mutu RM memuat ketentuan cara pengumpulan data klinis

Penyusunan Analisa Data diteruskan ke Institusi Luar

Database Eksternal dari RS yang sudah terakreditasi

TOTAL