BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. E
Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum Menikah
Agama : Islam
Alamat : KP. Jarakosta RT 01/RW03 Bekasi.
Pekerjaan : Karyawan PT
Pendidikan : SMA
No RM : 60-66-37-00
Tanggal masuk : 8 November 2017
Tanggal Pemeriksaan : 8 November 2017
Lama Perawatan : 4 Hari

II. ANAMNESIS
Dilakukan pada tanggal 8 Oktober 2017 secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan
keluarga pasien pada pukul 09.30 WIB di Ruang Melati RS.Karya Medika I.

Keluhan Utama:
Nyeri saat BAK sejak ±2 jam (04.00 WIB) yang lalu SMRS

Keluhan tambahan:
-

1
Riwayat Penyakit Sekarang:
Os datang Ke IGD dengan keluhan nyeri saat BAK sejak ±2 jam (04.00 WIB) yang
lalu SMRS. Satu hari sebelumnya BAK masih lancar. Pasien juga mengatakan minumnya
cukup (± 4 botol aqua ukuran sedang). Os juga mengatakan BAK tidak terlampiaskan. Os
menyangkal pipis seperti pasir (-), darah (-), demam (-), batuk dan pilek (-), dan BAB
dalam batas normal.
Pasien mengatakan bahwa bulan September yang lalu pernah mengalami hal seperti
ini dan dipasang kateter dan di diagnosa ISK dan dirawat oleh dr.Gunawan,Sp.BU

Riwayat Haid
- Menarche : 12 tahun
- Lama : 7 hari
- Siklus : 28 hari teratur
- Haid terakhir tanggal 16/10/2017

Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah

Riwayat Obstetri
-

Riwayat KB
-

Riwayat Ginekologi
-

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang Pekerja di PT sebagai operator. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Kesan
sosial ekonomi cukup.

2
 Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat Hipertensi : (-)
Riwayat DM : (-)
Riwayat Penyakit Jantung : (-)
Riwayat Maag : (+)
Riwayat Penyakit Paru : (-)
Riwayat Alergi : (-)
Riwayat Operasi : (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis
- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- Tanda vital
Tekanan darah : 120/80
Nadi : 108x/menit
Suhu : 360C
RR : 20x/menit
- Antropometri
BB : 50 kg
TB : 155 cm
IMT : 20,81 (normal menurut WHO)
- Kepala
Bentuk : Normocefali.
Rambut : Lebat, hitam, distribusi merata, dan tidak mudah dicabut.
- Mata
Palpebra oedem -/-, konjugtiva anemis -/-, sclera ikhterik -/-, pupil isokor, reflex
cahaya +/+, sekret -/-
- Hidung
Bentuk normal, septum ditengah, sekret -/-, concha hipertrofi -/-.

3
- Telinga
Bentuk simetris, liang lapang, mukosa hiperemis, serumen -/-, membrane timpani
intake.
- Mulut
Mukosa lembab, lidah merah muda,
- Tenggorokan
Tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (-).
- Leher
KGB : Tidak terdapat pembesaran.
Kel. Tiroid : Tidak terdapat pembesaran.
JVP : Tidak terdapat pembesaran.
- Thorax
Paru-paru
Inspeksi : Hemithorax kanan dan kiri simetris dalam keadaan statis dan
dinamis, retraksi sela iga(-/-)
Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri simetris saat inspirasi dan ekspirasi
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-.
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi :Ictus cordis teraba pada ics v, 1cm medial linea midclavicularis
sinistra, thrill (-).
Perkusi : Sonor, batas jantung normal.
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen
Inspeksi : Buncit, simetris kanan dan kiri.
Palpasi :Supel, NT (+) di perut bawah kanan, kiri dan tengah
( region inguinal dextra dan sinistra dan region hypogastric), tidak
ditemukan adanya massa, hepar dan lien tidak teraba, teraba blas di
suprapubik (+).

4
 Perkusi : Timpani di empat kuadran abdomen, batas atas dan bawah hepar (N),
shifting dullness (-).
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
- Extremitas : Akral hangat +/+

Lengan Kanan Kiri

Otot:
Tonus Normotonus Normotonus
Massa Normal Normal
Sendi Normal Normal
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +5 +5
Edema Tidak ada Tidak ada
Petechie Tidak ada Tidak ada

Tungkai dan kaki Kanan Kiri

Luka (-) (-)
Varises (-) (-)
Sendi Normal Normal
Kekuatan +5 +5
Edema (+) (+)
Petechie (-) (-)

b. Status Ginekologi
Fl/fx : -/-
Vulva, uretra &vagina : dalam batas normal
Portio, Corpus uteri &Adneksa : dalam batas normal

5
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
4.1 Laboratorium ( 8 November 2017)
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Hematologi Rutin
Hb 11,4 11-15 g/dl
Ht 36,1 40-48 %
Eritrosit 4,53 4-5 Juta/µL
MCV/VER 79,7 82-92 fL
MCH/HER 25,2 27-31 Pg
MCHC/KHER 31,6 32-36 g/dl
leukosit 4,5 5-10 ribu/ L
Trombosit 277 150-400 ribu/ L
Kimia Darah
SGPT/ALT 23 0-41 U/L
Kreatinin 0,77 0,50-1,50 mg/dl
Diabetes
Glukosa sewaktu 81 <170 mg/dl
Golongan Darah/RH
Golongan Darah O
Rhesus Positif
Hemostasis
Masa perdarahan 3,30 1-6 Menit
Masa 13,30 9-15 Menit
pembekuan

6
4.2 Laboratorium urin ( 8 November 2017)
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Urin Lengkap
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Ph 5,5 5.00-8.00
Berat jenis 1010 1005-1030
Albumin Negatif negatif
Glukosa Negatif negatif
Keton Negatif negatif
Urobilinogen 0,2 EU 0,10-1,00
Bilirubin Negatif negatif
Darah samar Negatif negatif
Leukosit esterase Negatif negatif
Nitrit Negatif negatif
Sedimen
Eritrosit 0-1 LPB 0-1
Leukosit 1-2 LPB 1-5
Silinder Negatif LPK Negatif
Epitel Gepeng +1 Gepeng +1
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Lain-lain Negatif

7
 4.3 USG Abdomen (16 September 2017)

Kesan :
- Cystitis ringan.
- Simple cyst ovarium sinistra.
- Cairan bebas minimal di cavum douglas, curiga es PID DD variasi normal.
- Tak tampak kelainan pada hepar, VF, pancreas, lien, kedua ren maupun uterus

8
V. DIAGNOSIS KERJA
- Retensi urin et causa kista ovarium sinista

VI. PENATALAKSANAAN AWAL DI IGD

Medikamentosa:
Konsul dr.Gunawan,Sp.U advice:
- IVFD RL /8 jam
- Pasang DC
- Urispas 3x1 tab
- Levofloxacin tab 1x500 mg
- Konsul Sp.OG untuk kistanya
- Konsul dr.Gunawan,Sp.U advice acc untuk advice dr.imam,Sp.OG lakukan laparatomi
a/i susp kista sinistra.

Non medikamentosa:
- Rawat di ruangan
- Menjelaskan kepada keluarga tentang kondisi anaknya, serta tindakan operasi
laparatomi (salphingo oovariektomi sinistra).

VII. PROGNOSIS
- Ad vitam : Bonam
- Ad fungsionam : Dubia ad bonam
- Ad sanationam : Dubia ad bonam

9
VIII. FOLLOW UP

Tanggal SOAP

9/11/2017 S/ Rencana operasi

O/ KU : sedang, CM
TD : 110/80, N:80 x/menit, RR: 20x/menit, Suhu : 36 oC
Mata : Ca-/-, SI -/-
Pulmo: SNV +/+, Rh-/-, Wh -/-
Cor : Bj I ,II reg, m(-), g(-)
Abd : Supel, kenyal, NT(+) di perut bawah kanan, kiri dan tengah
( region inguinal dextra dan sinistra dan region hypogastric), BU(+)
A/ retensi urin et causa kista ovarium sinistra
P/ Tx lanjut
10/11/2017 S/ nyeri bekas operasi
O/ KU: sedang, CM
TD: 110/80, N:84 x/menit, RR: 22x/menit, Suhu : 36,5 oC
Mata : Ca-/-, SI -/-
Pulmo: SNV +/+, Rh-/-, Wh -/-
Cor : Bj I ,II reg, m(-), g(-)
Abd : Supel, kenyal, BU(+)
Status lokalis:
- Luka operasi tertutup perban (+)
- Rembesan (-), darah (-)
A/ Post operasi Hari ke-1 kista ovarium sinistra
P/ Tx lanjut
11/11/2017 S/ - nyeri post op sedikit berkurang
- Os sudah bisa bergerak sedikit-sedikit ke kanan dan kekiri
O/ KU: sedang, CM
TD: 120/80, N:88 x/menit, RR: 20x/menit, Suhu : 36,7 oC
Mata : Ca-/-, SI -/-
Pulmo: SNV +/+, Rh-/-, Wh -/-

10
 Cor : Bj I ,II reg, m(-), g(-)
Abd : Supel, kenyal, BU(+)
Status lokalis:
- Luka operasi tertutup perban (+)
- Rembesan (-), darah (-)
A/ Post operasi Hari ke-2 kista ovarium sinistra
P/ - Tx lanjut
- Aff DC
- Boleh pulang

11
IX. FOTO HASIL JARINGAN OPERASI (SALPHINGO OOVARIEKTOMI SINISTRA)

12