No. HP : No Kepesertaan :
Biaya Pelayanan : a. Diajukan: Rp. No. RM/ Status : 4000502
b. Disetujui: Rp. Atas indikasi medis harus mendapatkan Pelayanan Rawat Inap di Puskesmas Masni.
Mulai tanggal:
Pelayanan tersebut di atas benar-benar telah diberikan dan diterima pasien. Surat Perintah rawat inap ini dibuat untuk pengurusan Klaim Rawat Inap Tingkat Pertama.
Masni,
Pasien / Keluarga Kepala Perawatan Masni, 10/21/2017
Dokter Puskesmas
RESUME MEDIS
ANAMNESIS :
TERAPI :
Tindakan lanjut ( Sembuh/ Dipulangkan, untuk kontrol/ berobat jalan periodik tiap: ……………….)
(Dirujuk ke: …………………………… Atas dasar: pengobatan penuh/ pengobatan lebih lanjut )
Masni, 26/10/2017
Dokter Puskesmas
Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dr. JEREMIA ROY Nama : Dr. JEREMIA ROY
NIP/NRPTT : 3210056385 NIP/NRPTT : 3210056385
Pangkat/Golongan : Pangkat/Golongan :
Jabatan : DOKTER PUSKESMAS MASNI Jabatan : DOKTER PUSKESMAS MASNI
Menerangkan bahwa, Pasien atas nama : Menerangkan bahwa, Pasien atas nama :
Nama : RUMINI Nama : dr. Jeremia Roy
Umur : 51 Tahun Umur : DOKTER PUSKESMAS MASNI
Alamat : Bowi Subur Alamat : RUMINI
Daiagnosa : 0 Daiagnosa : 51 tahun
Code ICD 10 : 0 Code ICD 10 : bowi subur
Status Kepesertaan : Err:509 Status Kepesertaan : 32.1.0056385
No Kepesertaan : 0000314866675 No Kepesertaan : 0
Mohon untuk dilakukan perawatan lebih lanjut diruang Rawat Inap Puskesmas Distrik Mohon untuk dilakukan perawatan lebih lanjut diruang Rawat Inap Puskesmas Distrik
Masni. Masni.
Masni, 21/10/2017 Masni, 0
Dokter Puskesmas Dokter Puskesmas