STUDI KASUS

KepalaPuskesmas X, dr.
AndridipanggilolehKepalaDinasKesehatanKabupaten X
pagitadikarenaadanyalaporandariRumahSakit Daerah
bahwaseorangwanitausia 65 tahun, NyAniSutrisna, mengalami
coma selamaduaminggudanterpaksadirawat di ICU
sebuahrumahsakitdaerahtersebutakibatkesalahanmendapatkan
obatgliklazid 80 mg yang diberikantiga kali
seharidariPuskesmas X.

Wanitatersebutadalahrujukanbalikdaridokterspesialis THT
kepuskesmas X tersebut, yang berobatpadahariKamis, tanggal
19 mei 2016 yang lalu.
WanitatersebutdiperiksaolehdokterSlamet yang bertugas di
Puskesmas X.Sesuaidenganrujukanbalikdaridokterspesialis, dr.
Slametmeresepkanobat prednisolone 5 mg tiga kali
seharisehubungandengan rhinitis alergi yang
dideritaolehNy.AniSutrisna.

Dr. Andrisegeramembentuktim RCA

untukmelakukantindaklanjutterhadapkejadiantersebut,
karenaselamatigabulanterakhirterjaditiga kali
kesalahanpemberianobatmeskipuntidakberakibat fatal.
Kejadian yang
menimpaNyAniSutrisnatersebutmerupakankejadian yang
keempat.

HariKamismerupakanharipasaran di Kecamatan X,
sehinggapasienpadahariKamisbiasanyalebihdari 200
pasiensehari.Padaharitersebuttercatatada 235 pasien yang
dilayani, danNyAniSutrisnamerupakanpasiendenganantriandi
apotiknomor211. Padaharitersebutadaempat orang
dengannamaAni yang berobatkePuskesmas X, salahsatupasien
yang jugabernamaAni, yaituNy. AniSaputra. Ny.
AniSaputraadalahpasienpenderita diabetes yang sudahcukup
lama denganusia 70 tahun, denganantrian di apotiknomor 205.
Ny. AniSutrisnadiantarolehanakperempuannya yang berulang
kali menanyakankapanobatuntukibunyaakandiberikan,
karenaiaharussegeramasukkerjapada jam 13.00 di
sebuahpabrik garment di Kecamatantsb.

Ternyataterjadiresep yang tertukarantararesep yang

diberikankepadaNyAniSutrisnadanNy.AniSaputra, yang
kebetulankeduapasientersebutadalahpasien yang diperiksaoleh
Dr. Slamet.Ketikakeduareseptersebutditeliti,
ternyatakeduareseptersebuttertuliskanNama: Ny. Ani. S.
(tidakdituliskandengannamalengkap)

Di tempatpelayananobatPuskesmas X
padahariitudilayaniolehseorangApoteker,
dibantuolehseorangtenagatehniskefarmasian, dandua orang
petugas cleaning service: SulastridanRetno, yang
dimintauntukmembantukarenabanyaknyapasienpadahariterseb
ut. Petugas cleaning service
tersebutbelumpernahmendapatpelatihanpenyediaanobat.Obat
yang
diberikankepadaNyAniSutrisnaternyatadisiapkandandiserahkan
olehRetno, karenatenagatehniskefarmasiansibukmelayaniobat-
obatracikan yang banyakdiresepkanpadaharitersebut.

Kejadiantersebutterjadisekitarpukul 12.15siang,
danpadasaattersebutterjadikejadianseoranganakbalitaterpelese
tjatuh di kamarmandi, meskipuntidakmengalamicedera,
sehinggaSulastridimintaolehsalahsatuperawatuntukmembersih
kankamarmandi yang licin.

Puskesmas X sedangdalampersiapanakreditasi, barudimulai 3

bulan yang lalu, sehinggabelumsemuakebijakan, pedoman,
danprosedurpelayanandisusundandisahkan.
Farmasimerupakansalahsatu unit kerja yang
sebenarnyacukupaktifdalampersiapanakreditasi,
tetapikarenabanyaknyapasiendanterbatasnyapetugas,
dokumen-dokumen yang harusdisusunmasihdalambentuk draft.

Lakukananalisisterhadapkasustsb di atas