SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Wayan Lanus
Umur : 67 Tahun
Pekerjaan : Pekebun
NO. KTP : 5201140107500129
Alamat : Dusun Kerandangan Desa Senggigi Kec. Batu Layar
Dengan ini bertindak untuk atas nama diri sendiri menyatakan dengan sebenarnya
melepaskan sebagian Hak Milik No.01549 Desa Batu Layar Surat Ukur Tanggal 8 April 2000 No.
00510/BTL /2000 Luas 15290 m2, yang terletak di Desa Batu Layar ( Sekarang menjadi Desa
Senggigi) Kabupaten Lombok Barat seluas 26 m² untuk kepentingan umum yaitu Saluran.
Pelepasan ini dilakukan dengan sukarela dan tanpa unsur paksaan dari pihak lain atau
siapapun serta tidak menuntut ganti rugi dari pemerintah dan pihak lain.
Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Senggigi, 2017
Yang membuat pernyataan
Mengetahui
Kepala Kantor Pertanahan Materai 6000

( Drs. PUDJI DIPO UTOMO, M. Si ) (I Wayan Lanus )

NIP. 19