ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA Ny “K” DENGAN DIAGNOSA

“HIPERTENSI”
 ASUHAN KENPERAWATAN GERONTIK

PADA Ny “K” DENGAN DIAGNOSA HIPERTENSI

A. Pengkajian
1. Indentitas klien
Nama : Tn”K”
Umur : 79
Jenis kelamin :laki laki
Agama :islam
Pendidikan :Tidak Sekolah
Suku :mandar
Status perkawinan :Kawin
Tanggal pengkajian :18 maret 2017
Alamat :bala

1. Status kesehatan saat ini

Pada saat pengkajian tanggal 18 maret 2017, pasien mengeluh sering sakit
kepala
2. Status kesehatan dahulu
Pasien mengatakan pasien pernah mengalami sakit lutut
3. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan dalam anggota keluarga ( saudara ) memiliki Rematoid
4. Tinjauan sistem
a. Keadaan umum
Tingkat kesadaran compos menitis, tekanan darah
A. TD :150/80
B. Nadi :72
C. Pernafasan :24
D. Bb :
b. Sistem integumen
Kulit keriput,,tidak ada tanda dehidrasi,kuku pendek dan bersih, bisa
merasakan sensasi panas dan dingin dengan baik.
c. Sistem Hemopoietik
Tidak ada pendarahan di hidung,mulut, tidak ada tanda lebam
d. Kepala
Rambut panjang dan beruban, tidak ada lesi, tidak ada ketombe, kulit kepala
bersih dan tidak ad kutu di kepala
 e. Mata
letak mata simestris, pupil isokor, kongjungtiva nemis, sclera tidak ikterik,
penglihatan kurang, mata kanan mengalami kebutaan
f. Telinga
Bentuk simestris, tidak terdapat serumen, pendengaran masih baik
g. Mulut dan tenggorokan
Bentuk bibir simestris, mukosa mulut lembab, tidak stomatis, jumlah gigi
tidak lengkap dan kuning, mulut bersih tidakada pendarahan pada gusi,
kemampuan menelan dan mengunya baik.
h. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, dan tidak ada peninggian JVP.
i. Sistem pernafasan
Tidak ada penyimpanan septum nasi, pola nafas regular, frekuensi nafas 24
x/menit, suara nafas vesikuler, tidak terdengar ronchi dan weezing dan tidak
ada penggunaan otot bantu nafas
j. Sistem kardiovaskuler
Bunyi jantung normal ( lup- dup ), irama reguler,tekanan darah
k. Sistem gastrointestinal
Tidak terdapat acites, tidak ada nyeri tekan, BAB 1 x sehari dengan
konsistensi padat
l. Sistem perkemihan
Tidak ada keluhan BAK, tidak terdapat distensi kandung kemih.
m. Sistem reproduksi
Tidak ada masalah
n. Sistem muskuloskletal
Sistem ekstremitas atas tidak ada masalah, sistem ekstremitas bawah tidak
bisa berjalan, tidak ada oedema, refleks patella positif, kekuatan otot kurang
o. Sistem saraf pusat
Tingkat kesadaran compos mentris, GCS orientasi orang baik,orientasi
tempat dan waktu baik, dapat merasakan sensasi nyeri pada tangan jika di
cubit, merasakan panas jika terkena sinar matahari, dapat merasakan dingin
jika menyentuh es.
p. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada riwayat penyakit DM.

5. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

IDENTIFIKASI MASALAH EMOSIONAL
 Pertanyaan Tahap 1
- Apakah klien mengalami susah tidur :tidak
- Apakah klien sering merasa gelisah :tidak
- Apakah klien sering murung atau menangis sendiri :tidak
- Apakah klien sering merasa was – was atau khawatir :tidak

Pertanyaan Tahap 2

- Keluhan lebih dari 1 tahun atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan :
- Ada masalah atau banyak pikiran :
- Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain :tidak
- Apakah menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter :tidak
- Cenderung mengurung diri :tidak

Masalah emosional :tidak ada

Spiritual

Pasien : agama islam,rajin beribadah,pasien berharap akhir kehidupannya khusnul

khotimah.

6. PENGKAJIAN FUNGSIONAL PASIEN

KATZ INDEKS : A. Mandiri dalam makan
B. kontinensia, ( BAB – BAK )
C. menggunakan pakaian
D. pergi toilet
E. berpindah dan mandi
7.2. modifikasi dari bartel indeks
No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
bantuan
1 Makan Frekuensi :3x sehari
Jumlah :1 porsi
Jenis :nasi ikan
sayur
2 Minum Frekuensi :5-6
gelas/hari
Jumlah :2000cc
Jenis :airputih
3 Personal toilet ( cuci muka, Frekuensi :2x sehari
menyisir rambut,gosok
gigi)
4 Keluar masuk toilet (
 mencuci pakaian, menyeka
tubuh, menyiram )
5 Mandi Frekuensi :
6 Jalan di permukaan datar
7 Naik turun tangga
8 Mengenakan pakaian
9 Kontrol bowel ( BAB ) Frekuensi :
Warna :
10 Kontrol blader ( BAK ) Frekuensi :
Warna :
11 Olah raga Frekuensi :
12 Rekreasi / pemanfaatan Frekuensi :
waktu

Keterangan a. 1-30 : mandiri

b. 65 – 125 : ketergantungan sebagian
c. 60 : ketergantungan total

PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

Identifikasi tingkat kesukaran intelektual dengan menggunakan short portable
mental status quesioner ( SPMSQ )
Benar Salah No Pertanyaan
v 1 Jam berapa sekarang ?
v 2 Hari apa sekarang ?
v 3 Apa nama tempat ini ?
v 4 Di mana alamat anda ?
v 5 Berapa umur anda ?
v 6 Kapan anda lahir ? ( minimal tahun )
v 7 Siapa nama Presiden ?
v 8 Siapa Presiden indonesia sebelumnya ?
v 9 Tahun berapa hari kemerdekaan indonesiaa?
v 10 Coba hitung terbalik dari anngka 20 ke 1 ?

identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE ( Mini
Mental status Exam )

- orientasi - kalkulasi
- registrasi - mengingat kembali
- perhatian - bahasa
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
kognitif maks klien
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar
Tahun ( 2017 )
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?
Negara ( Indonesia )
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama objek ( oleh pemeriksa )
1 detik untuk mengatakan masing –
masing objek, kemudian tanyakan pada
klien ketiga objek tadi ( untuk di
sebutkan )
3 Perhatian 5 1 Minta klien untuk mulai dari angka 100
dan kemudian kurangi 7 sampai 5 kali /
kalkulasi tingkat
97
94
91
88
85
4 Mengingat 3 3 Minta pasien untuk mengulangi ketiga
objek pada nomor 2 ( registrasi ) tadi.
Bila benar nilai 1 point untuk masing –
masing objek
5 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada pasien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien ( jam
tangan ) ( pensil )
Minta pasien untuk mengulang kata
berikut “ tak ada jika, dan, atau tetapi “.
Bila benar nilai 1 point.
Pernyataan benar 2 buah : tak ada,
tetapi
Minta pasien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah : “
ambil kertas di tangan anda, lipat dua
dan taruh di lantai “.
Ambil kertas di tangan anda
Lipat dua
Taruh di lantai
Perintahkan pada PASIEN untuk hal

6 Total nilai
berikut ( bila aktifitas sesuai perintah
nilai 1 point )
“ tutup mata anda “.
Perintahkan pada pasien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar.
Tulis satu kalimat
Menyalin gambar
25

Interprestasi Hasil :

>23 : aspek kognitif dan fungsi mental baik

18 – 22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan

<17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

9. pengkajian keseimbangan untuk klien lansia ( TINNETI, ME, dan GINTER, SF 1998 )

a. perubahan posisi atau gerakan keseimbangan :

- bangun dari kursi :0

- duduk ke kursi :1

-menahan dorongan pada sternum :1

- mata tertutup :1

-perputaran leher :0

-gerakan menggapai sesuatu :0

-membungkuk

b. komponen gaya berjalan atau gerakan

- minta pasien berjalan ketempat yang ditentukan :0

- ketinggian langkah kaki ( saat melangkah ) :0

- kontinuitas langkah kaki 9 diobservasi dari samping ) :0

- kesimtrisan langkah :0

- penyimpangan jalur pada saat berjalan ( di observasi dari belakang ) :0

- berbalik :0

Interprestasi hyasil :

0–5 : resiko jatuh rendah

6 – 10 : resiko jatuh sedang

11 – 15 :resiko jatuh ringan

B. analisa data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : pasien mengatakan
merasa nyeri di kepala
bagian belakang
Do : ttv
Td :
S :
N :
2 Ds :