Dr.

Luwiharsih,MSc

LUWI-2 agust 2014

Tempat & tgl Lahir : Pati, 28 Pengalaman Kerja
April o Assesor & Pembimbing
Jabatan sekarang : Akreditasi RS mulai tahun
• Ka Bidang Diklat KARS 2011 1995 sd sekarang
– 2014 o Direktur RSK Sitanala
• Ka Divisi Mutu PERSI 2012 – Tangerang 2007 – 2010
2015 o Ka Sub Dit RS Pendidikan
Pendidikan 2005 – 2007
• SI FK Unair o Ka Sub Dit RS Swasta 2001 –
• SII Pasca Sarjana UI 2005
o Ka Sub Dit Akreditasi RS 1995
- 2001

LUWI-2 agust 2014

Untuk mengetahui bagaimana penanganan
pencegahan dan pengendalian infeksi di
rumah sakit.

LUWI-2 agust 2014

 untuk melakukan evaluasi kepatuhan RS
terhadap Standar Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI) dan Standar Fasilitas dan Keamanan,

 untuk identifikasi masalah pencegahan dan

pengendalain yang memerlukan dilakukannya
pemerikaan lebih lanjut,

 untuk menentukan langkah yang diperlukan,

menangani risiko yang ada dan meningkatkan
keselamatan pasien
LUWI-2 agust 2014
LUWI-2 agust 2014
 KONSEP PPI DALAM STANDAR INTEGRASI KEGIATAN
AKREDITASI DNG PMKP

SDM :
- Komite PPI
- Tim PPI SURVEILANCE
- IPCN
- IPCLN APD &
ICRA HAND
HYGIENE
DIKLAT PPI :
- Staf RS PROGRAM
- Px & pengunjung PPI
- Mhs praktik

STERILISASI ISOLASI
ANGGARAN :
- APD HYGIENE
- Desinfectan &
- Diklat SANITASI
LUWI-2 agust 2014
 Pemeriksaan
kesehatan
berkala

Program
Pengobatan kesehatan & Imunisasi &
& Konseling kselamatan vaksinasi
kerja

Pelaporan
insiden
pajanan/
kecelakaan

LUWI-2 agust 2014

PROSES INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI INFECTION CONTROL

IDENTIFIKASI RISIKO INFEKSI

MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO INFEKSI

ASESMEN RISIKO

EVALUASI RISIKO INFEKSI

KELOLA RISIKO  PROGRAM PPI

RISK REGISTER
LUWI-2 agust 2014 8
 RISK ASESMEN
SETAHUN
SEKALI (PPI 6
RISK EP4)
ASSESSMEN RISK
RENOVASI/DE ASESMENT
MOLISI, PEMBERIAN
PEMBANGUN OBAT IV (PPI 7
AN (PPI7 EP3, EP 1 & 2)
7.5 INFECTION
CONTROL RISK
ASSESMENT
RISK (ICRA)
ASSESSMENT RISK
PELAYANAN ASSESMENT
MAKANAN & STERILISASI &
PERMESINAN LINEN (PPI 7EP
(PPI 7 EP3, & RISK 3, PPI 7.1)
7.4) ASSESSMENT
PEMBUANGA
N SAMPAH
(PPI 7 EP 3,
7.2 & 7.3)

LUWI-2 agust 2014

 SALURAN
PERNAFASAN

EMERGING/
SALURAN
RE-
KENCING
EMERGING

SURVEILANCE

MULTI PERALATAN
DRUG INTRAVAS
RESISTEN KULER
ORGANISM INVASIF

LOKASI
OPERASI

LUWI-2 agust 2014

 CSSD

STERILISASI TERINTEGRASI

DI LUAR CSSD

SINGLE USE – RE-USE

LUWI-2 agust 2014
 SAMPAH
INFECTIUS

BENDA
TAJAM & MAKANAN
JARUM

SANITASI

KAMAR CAIRAN
MAYAT TUBUH

DARAH &
KOMPONEN
DARAH
LUWI-2 agust 2014
 AIRBORNE DISEASE

ISOLASI

IMMUNOCOMPROMIZES

LUWI-2 agust 2014

 APD

TEKNIK
PENGAMAN

HAND
HYGIENE

LUWI-2 agust 2014

 JADWAL KEGIATAN SURVEI AKREDITASI RS PROGRAM KHUSUS
(ALTERNATIF II ,2 SURVEIOR,2HARI +H-1 )
Hari H-1
19.00-20.00 Pertemuan dengan Direksi Rumah Sakit
Acara :
 Pembukaan oleh ketua Tim Survei
 Pemaparan etika survei
 Penjelasan jadwal acara survei
 Diskusi
 Penutupan
Catatan : Pimpinan RS menyampaikan Daftar Pasien Pulang 2 bulan terakhir, sudah diberi Kode
jenis pasien
Peserta:
 Direksi RS dan Ketua Tim Akreditasi RS
 Ketua Tim Surveior dan para surveior
20.00-21.00 Makan malam di Hotel
21.00-22.00 Pertemuan Surveior dan surveior magang

• Pembukaan
 Penandatanganan kode etik surveior
 Penandatanganan surat pernyataan surveior
 Pengecekan aplikasi untuk skoring dan laporan survei
 Pembagian form untuk telaah rekam medis tertutup dan untuk telususr KPS
 Mempelajari profil RS
 Menyiapkan materi untuk menanggapi presentasi Direktur tentang Sasaran Keselamatan Pasien
 Memilih RM untuk telaah RM tertutup.(daftar pasien pulang 2 bulan terakhir, sudah disiapkan RS)
 Menyusun skenario telusur dan pembagian tugas.
LUWI-2 agust 2014
 Hari Pertama
Waktu 2 Surveior
08.00 –08.30 Pembukaan pertemuan
- Perkenalan
- Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 – 09.00 Petemuan Presentasi Direktur tentang Sasaran Keselamatan Pasien ,PPI ,profil RS
Semua surveior
09.30 - 09.45 REHAT KOPI
Surveior meminta
1. daftar pasien pulang 2 bulan terakhir & memilihnya, disiapkan uk telaah RM
Tertutup
2. daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur HPK
3. daftar pegawai unuk telusur KPS.dan peragaan BLS.
09.45-12.00 – Telaah dokumen Telaah dokumen
KPS dan SKP & Telaah RM tertutup HPK dan PPI & Telaah RM tertutup
12.00-13.00 Telusur KPS
KPS teknisian medis & non klinis :5 file, KPS Medis :5 file, KPS Keperawatan
:5 file
13 .00-14.00 ISHOMA
14.00 - 15.30 Telusur SKP,HPK TELUSUR Manajemen data PPI,
TELUSUR SKP
15.30 - 16.00 Pertemuan Tim Surveior di RS
18.00 – 19.00 Makan malam
LUWI-2 agust 2014
19.00 sd selesai Pertemuan Internal Tim Surveior di hotel
 Hari Kedua,

08.00 – 09.00 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00 – 10.00 Wawancara Pimpinan (?)
10.00 – 10.15 REHAT KOPI

10.15 – 13.00 Telusur Lanjutan

13.00 – 14.00 ISHOMA

14.00 – 15.00 Penyusunan Laporan
15.00 – 16.00 Exit Conference
Penutupan
18.00 – 19.00 Makan malam
19.00 – 22.00 Pertemuan Internal Tim Surveior di hotel
/sd selesai
LUWI-2 agust 2014
• Telaah dokumen

• Telusur ke unit kerja pelayanan.

LUWI-2 agust 2014

LUWI-2 agust 2014

Elemen Penilaian PPI.1
1. Satu atau lebih individu
mengawasi program
pencegahan dan
pengendalian infeksi
2. Kualifikasi Individu yang
kompeten sesuai ukuran
rumah sakit, tingkat risiko,
ruang lingkup program dan
kompleksitasnya.
3. Individu yang
menjalankan tanggung
jawab pengawasan
sebagaimana ditugaskan
atau yang tertulis dalam
uraian tugas
Telusur
Sasaran Materi
 Pimpinan RS  Pembentukan
 Kepala/Ketua unit kerja Komite/panitia PPI,
yang terkait PPI pengorganisasian,
 Anggota operasional, program
Komite/panitia PPI kerja, pelaksanaannya
 Kualifikasi Ketua dan
anggota
Komite/panitia PPI
 Uraian tugas Ketua dan
anggota
Komite/panitia PPI
SKO
DOKUMEN
R
Acuan:
 Pedoman Manajerial
0 Pencegahan dan
5 Pengendalian Infeksi di RS
10 dan Fasilitas Kesehatan
Lainnya, Depkes, 2007
 Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di RS
0
dan Fasilitas Kesehatan
5
Lainnya, Depkes – Perdalin
10
– JHPIEGO, 2007
Regulasi RS:
 SK Komite/panitia PPI
 SK IPCN &IPCLN
0  Program kerja IPCN
5
10

LUWI-2 agust 2014

 STD EP DOKUMEN Y/T REKOMENDASI

PPI 1 1. SK Penetapan IPCN/ICN

2. CV IPCN/ICN

3. Uraian tugas IPCN/ICN

1. Pengorganisasian  Komite PPI, Tim PPI, IPCN, IPCLN
2. Program PPI RS
3. Program kesehatan dan keselamatan kerja
4. Surveilance  regulasi, data surveilance, analisis, RTL nya
5. ICRA  infeksi, pemberian Tx IV, sterilisasi, gizi, linen, renovasi,
dll
6. Sterilisasi  Regulasi sterilisasi (termasuk single use – re-use,
manajemen linen)
7. Sanitasi RS  benda tajam, jarum, sampah infeksius, darah
dan komponen darah, cairan tubuh, dll
8. Kewaspadaan standar  APD dan hand hygiene
9. Prosedur Isolasi
10. Diklat PPI
LUWI-2 agust 2014
LUWI-2 agust 2014
 TELUSUR PPI

 Surveior melakukan observasi perawat yang melakukan

kegiatan pelayanan di ruang perawatan

 Surveior juga melakukan observasi analis di laboratorium

yang sedang melakukan pengambilan darah.

 Surveior juga melakukan observasi penggunaan APD bagi

petugas juga bagi pengunjung (di ruang infeksius)

 Surveior melakukan wawancara ke Komite/Tim PPI, IPCN,

dan pelaksana di unit lapangan

LUWI-2 agust 2014

 Komite ppi Terkait dng regulasi

Terkait dng
WAWANCARA IPCN
monitoring/audit

- Ka unit Pelaksanaan
pedoman/ panduan
- Pelaksana /spo

LUWI-2 agust 2014

 NAMA UNIT FOKUS TELUSUR CATATAN

IGD Sterlisasi alat (bila ada)

Alat single use-reuse (bila ada)
Peralatan kadaluwarsa
Pembuangan sampah infeksius, cairan
tubuh, darah , komponen darah, benda
tajam & jarum
Ruang isolasi
Penggunaan APD
Hand hygiene
Diklat PPI utk Staf
Manajemen linen
Pemberian cairan/obat IV &
penyimpanan obat
LUWI-2 agust 2014
 NAMA UNIT FOKUS TELUSUR CATATAN

Unit rawat jalan Data surveilance (Poli Bedah)

Sterlisasi alat (Poli Gigi)
Alat single use-reuse (bila ada)
Peralatan kadaluwarsa
Pembuangan sampah infeksius, cairan
tubuh, darah , komponen darah, benda
tajam & jarum
Penggunaan APD
Hand hygiene
Diklat PPI utk Staf

Penyimpanan obat

LUWI-2 agust 2014

 NAMA UNIT FOKUS TELUSUR CATATAN
Unit Rawat Inap Data surveilance
Sterlisasi alat (bila ada)
Alat single use-reuse (bila ada)
Peralatan kadaluwarsa
Pembuangan sampah infeksius, cairan
tubuh, darah , komponen darah, benda
tajam & jarum
Ruang isolasi
Penggunaan APD
Hand hygiene
Diklat PPI utk Staf
Manajemen linen
Pemberian cairan/obat IV &
penyimpanan obat
LUWI-2 agust 2014
 NAMA UNIT FOKUS TELUSUR CATATAN

Ruang isolasi Data surveilance

Sterlisasi alat (bila ada)
Alat single use-reuse (bila ada)
Peralatan kadaluwarsa
Pembuangan sampah infeksius, cairan
tubuh, darah , komponen darah, benda
tajam & jarum
Lay out ruangan
Penggunaan APD
Hand hygiene
Diklat PPI utk Staf
Manajemen linen
Pemberian cairan/obat IV
LUWI-2 agust 2014
 NAMA UNIT FOKUS TELUSUR CATATAN

ICU Data surveilance

Sterlisasi alat (bila ada)
Alat single use-reuse (bila ada)
Peralatan kadaluwarsa
Pembuangan sampah infeksius, cairan
tubuh, darah , komponen darah, benda
tajam & jarum
Ruang isolasi
Penggunaan APD
Hand hygiene
Diklat PPI utk Staf
Manajemen linen
Pemberian cairan/obat IV
LUWI-2 agust 2014
NAMA UNIT FOKUS TELUSUR CATATAN

RADIOLOGI Peralatan kadaluwarsa

Pembuangan sampah infeksius,

cairan tubuh, darah , komponen
darah, benda tajam & jarum

Penggunaan APD

Hand hygiene

Diklat PPI utk Staf

LUWI-2 agust 2014

 NAMA UNIT FOKUS TELUSUR CATATAN

Farmasi Pencampuran obat Chemoterapi

Penanganan peralatan kadaluwarsa

Pembuangan sampah cytotoxic, benda

tajam & jarum

Penggunaan APD

Hand hygiene

Diklat PPI utk Staf

LUWI-2 agust 2014

 NAMA UNIT FOKUS TELUSUR CATATAN

LABORATORIUM Alat single use-reuse (bila ada)

Peralatan kadaluwarsa

Pembuangan sampah infeksius, cairan

tubuh, darah , komponen darah, benda
tajam & jarum

Penggunaan APD

Hand hygiene

Diklat PPI utk Staf

LUWI-2 agust 2014

 NAMA UNIT FOKUS TELUSUR CATATAN

GIZI Penerimaan bahan makanan

Penyimpanan bahan makanan
Persiapan
Pengolahan
Penyajian
Distribusi
Pencucian peralatan alat makan
Penyimpanan peralatan & alat makan

Pembuangan sampah

Penggunaan APD

Hand hygiene LUWI-2 agust 2014

 NAMA UNIT FOKUS TELUSUR CATATAN

LAUNDRY Alur linen kotor & infesius

Pencucian linen infeksius

Pengeringan dng mesin

Penyeterikaan

Pengemasan

Penyimpanan

Alur Distribusi

Lay out bangunan

LUWI-2 agust 2014
 NAMA UNIT FOKUS TELUSUR CATATAN

ENDOSCOPY Pembersihan alat

Sterilisasi alat – higl-level desifectant

Penyimpanan Alat

Pembuangan sampah infeksius, cairan

tubuh, darah , komponen darah, benda
tajam & jarum

Penggunaan APD

Hand hygiene

Diklat PPI utk Staf

LUWI-2 agust 2014
 NAMA UNIT FOKUS TELUSUR CATATAN

Hemodialisa Pencucian alat single use-re use

Sterilisasi alat single use-re use

Peralatan kadaluwarsa
Pembuangan sampah infeksius, cairan
tubuh, darah , komponen darah, benda
tajam & jarum
Penggunaan APD
Hand hygiene
Diklat PPI utk Staf

Manajemen linen

LUWI-2 agust 2014

 NAMA UNIT FOKUS TELUSUR CATATAN

Bank Darah Sterlisasi alat (bila ada)

Alat single use-reuse (bila ada)

Peralatan kadaluwarsa

Pembuangan sampah infeksius, cairan

tubuh, darah , komponen darah, benda
tajam & jarum

Penggunaan APD

Hand hygiene

Diklat PPI utk Staf

LUWI-2 agust 2014
 NAMA UNIT FOKUS TELUSUR CATATAN

KAMAR OPERASI Sterlisasi alat (bila ada)

Alat single use-reuse (bila ada)
Peralatan kadaluwarsa
Pembuangan sampah infeksius, cairan
tubuh, darah , komponen darah, benda
tajam & jarum
Penggunaan APD
Hand hygiene
Diklat PPI utk Staf

Manajemen linen

Lay out bangunan

LUWI-2 agust 2014

 NAMA UNIT FOKUS TELUSUR CATATAN

Kamar Bersalin Sterlisasi alat (bila ada)

Alat single use-reuse (bila ada)
Peralatan kadaluwarsa
Pembuangan sampah infeksius, cairan
tubuh, darah , komponen darah, benda
tajam & jarum
Penggunaan APD
Hand hygiene
Diklat PPI utk Staf

Manajemen linen

LUWI-2 agust 2014

NAMA UNIT FOKUS TELUSUR HASIL REKOMENDASI

CSSD Pembersihan alat

Pengemasan
Sterilisasi
Penyimpanan
Pembuangan sampah infeksius,
cairan tubuh, darah , komponen
darah, benda tajam & jarum
Pemeriksaan sterilisator
Penggunaan APD
Hand hygiene
Diklat PPI utk Staf

Manajemen linen
LUWI-2 agust 2014
 NAMA UNIT FOKUS TELUSUR CATATAN

KAMAR JENAZAH Penaganan Jenazah infectous

Penanganan jenazah

Pembuangan sampah infeksius, cairan

tubuh, darah , komponen darah, benda
tajam & jarum

Penggunaan APD

Hand hygiene

Diklat PPI utk Staf

LUWI-2 agust 2014

LUWI-2 agust 2014
 SKOR
Elemen Penilaian PPI.1 TELUSUR
10 5 0
Ada penetapan Ada penetapan 1. Lihat dokumen
1. Satu atau lebih individu IPCN dengan IPCN, ratio belum - SK penetapan IPCN
mengawasi program ratio 1 IPCN 1 IPCN untuk 100 - uraian tugas IPCN
Belum ada IPCN
pencegahan dan untuk 100 – 150 – 150 tempat - Ijazah
pengendalian infeksi tempat tidur tidur - Sertiikat pelatihan
- Curiculum vitae
Kualiikasi IPCN Kualiikasi IPCN 1. Lihat profil RS untuk
2. Kualifikasi Individu yang adalah perawat adalah perawat mengetahui jumlah
kompeten sesuai ukuran minimal D-3 dan minimal D-3 dan total tempat tidur RS
rumah sakit, tingkat risiko, sudah mengikuti belum mengikuti Belum ada IPCN 2. Lakukan wawancara
ruang lingkup program pelatihan pelatihan dengan IPCN untuk
dan kompleksitasnya. IPCN/PPI IPCN/PPI mengetahui
pengawasan
Ada uraian tugas Ada uraian tugas kepatuhan terhadap
3. Individu yang PPI yangg sudah
lengkap belum lengkap
menjalankan tanggung dilaksanakan oleh
jawab pengawasan IPCN
Belum ada IPCN
sebagaimana ditugaskan
atau yang tertulis dalam
uraian tugas
LUWI-2 agust 2014
LUWI-2 agust 2014