BAB II

STATUS PASIEN

2.1. Identifikasi
Nama : An. ARA
Umur/Tanggal Lahir : 18 bulan / 20 Juni 2016
Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat Badan : 9,3 kg
Tinggi Badan : 73 cm
Agama : Islam
Alamat : Desa Muara Kelingi, Kab. Musi Rawas
Suku Bangsa : Jawa
MRS : Poli Tumbuh Kembang, 4 Januari 2017
No. Rekam Medis : 1040828

2.2. Anamnesis
(Aloanamnesis dari Ibu & Ayah penderita pada tanggal 4 Januari 2017)
Keluhan Utama : Anak belum bisa berjalan
Keluhan Tambahan : Belum bisa makan makanan keras
Riwayat Perjalanan Penyakit
Anak laki-laki berusia 18 bulan dengan sindrom Down datang ke
Poli Tumbuh Kembang Anak Rumah Sakit Mohammad Hoesin
Palembang dengan keluhan anak belum bisa berjalan. Anak juga kesulitan
makan makanan yang keras.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Trombositopenia
 Hernia umbilicalis

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

3
  Riwayat keluhan penyakit dalam keluarga disangkal

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Masa kehamilan : Cukup bulan
Partus : G4P4A0
Tempat : Rumah Sakit AR Bunda, Lubuk Linggau
Ditolong oleh : SpOG
Tanggal : 20 Juni 2016
Berat badan : 3800 g
Panjang badan : 52 cm
Lingkar kepala : Lupa

Riwayat Makan
ASI : Eksklusif: sampai dengan usia 6 bulan, diteruskan
sampai saat ini
Susu formula : Sejak usia 8 bulan sampai sekarang, 8-10 x 120 cc
dicampur Herbalife 1-2 sendok
Bubur nasi : Usia 6 bulan, tidak rutin diberikan
Nasi tim : Usia 8 bulan, tidak rutin diberikan
Nasi biasa : Usia 1 tahun, tidak rutin diberikan
Daging : Usia 1 tahun, tidak rutin diberikan
Tempe : Usia 1 tahun, tidak rutin diberikan
Sayuran : Usia 1 tahun, tidak rutin diberikan
Buah : Usia 1 tahun, tidak rutin diberikan
Kesan : kuantitas dan kualitas asupan kurang baik

4
 Riwayat Imunisasi
IMUNISASI

Usia Usia Usia

Pemberian Pemberian Pemberian

BCG √ 2 bulan

DPT 1 √ 2 bulan DPT 2 √ 3 bulan DPT 3 √ 4 bulan

Hepatitis √ 2 bulan Hepatitis √ 3 bulan HEPATITIS √ 4 bulan

B1 B2 B3
Hib 1 √ 2 bulan Hib 2 √ 3 bulan Hib 3 √ 4 bulan

Hib 4 POLIO 2 √ 3 bulan POLIO 3 √ 4 bulan

(Booster)
POLIO 1 √ 2 bulan POLIO 4 POLIO 5
(Booster)
DPT 4 CAMPAK √ 9 bulan MMR
(Booster)
PCV 1 PCV 2 PCV 3

Rotavirus Rotavirus Rotavirus 3

1 2

Kesan : imunisasi dasar PPI lengkap

Imunisasi anjuran : imunisasi dasar Non-PPI belum dilakukan
Imunisasi booster : imunisasi Booster belum dilakukan

Riwayat Keluarga
Perkawinan : pertama
Umur : Ayah : 48 tahun Ibu : 40 tahun
Pendidikan Orang Tua : Ayah : S2 Ibu : SMA
Pekerjaan Orang Tua : Ayah : PNS Ibu : IRT

5
 Riwayat Perkembangan
Gigi pertama : 14 bulan
Berbalik : 3-4 bulan
Tengkurap : 3 bulan
Merangkak : Belum bisa
Duduk : Belum bisa
Berdiri : Belum bisa
Berjalan : Belum bisa
Berbicara : 4 bulan sampai sekarang masih babling
Kesan : Keterlambatan perkembangan

Riwayat Perkembangan Mental

Isap jempol :tidak ada
Ngompol : tidak ada
Sering mimpi : tidak ada
Aktivitas : tidak ada
Membangkang : tidak ada
Ketakutan : tidak ada
Kesan : tidak terdapat gangguan perkembangan mental

2.3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis
Berat Badan : 9,3 kg
Tinggi Badan : 73 cm
Lingkar Kepala : 42 cm
BB/U : Di diantara (-2) dan 0 SD  berat badan sesuai usia
TB/U : Di bawah (-3) SD  severe stunted
BB/TB: Di titik 0 SD  gizi baik
LK/U : Di bawah (-2) SD  mikrosefali

6
Suhu : 36,7oC
Respirasi : 36 x/menit
Tipe pernapasan : abdomino torakal
Tekanan darah : tidak dilakukan pemeriksaan
Nadi : 122 x/menit
Isi dan tegangan : cukup

Keadaan Spesifik
Kepala
Bentuk : LK: 42 cm, mikrosefali
Rambut : warna hitam, ubun-ubun belum tertutup, tidak mudah
dicabut, tidak kering
Muka : Mongloid face (+), sembab (-), wajah orang tua (-)
Mata : cekung (-), edema palpebra (-), konjungtiva pucat (-),
Sklerai kterik (-), pupil isokor (3mm), refleks cahaya
(+/+), nistagmus (-/-), kontak mata (+), hipertelorisme (+),
lipatan epikantus (+)
Hidung : deformitas (-), sekret (-), bengkak (-), krepitasi (-), darah
(-), nafas cuping hidung (-), pangkal hidung datar (+)
Telinga : kelainan (-), liang telinga luas, cairan/darah/pus keluar dari
telinga (-), respon terhadap suara (+)
Mulut : trismus (-), bibir pucat (-), mukosa basah (-), perdarahan
gusi(-), bahasa isyarat (-), ecolalia (-), bahasa planet (-).
Lidah : atrofi papil (-), tendensi untuk mengeluarkan lidah terus-
menerus (+)
Faring : arcus faring simetris, uvula ditengah, tonsil T1-T1, dinding
posterior faring hiperemis (-).
Leher
Inspeksi : normocolli, trakea di tengah, bengkak (-).
Palpasi : pembesaran kelenjar getah bening (-), nyeri tekan (-),
tekanan venosa tidak meningkat.

7
Thoraks
Inspeksi : dada simetris, bentuk dada normal, ictus cordis tidak
terlihat.
Palpasi : simetris kanan = kiri, vokal fremitus normal, ictus cordis
tidak teraba
a. Paru
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara napas vesikuler (+), ronkhi(-/-), wheezing (-/-)
b. Jantung
Perkusi : normal
Kiri atas : ICS II LPSS
Kiri bawah : ICS IV LMCS
Kanan atas : ICS II LPSD
Kanan bawah : ICS IV LPSD
Auskultasi : bunyi jantung I-II (+), murmur (-), gallop (-).

Abdomen
Inspeksi : perut datar, hernia umbilikalis (+)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : datar, nyeri tekan (-), tidak teraba massa
Perkusi : timpani

Ekstremitas : akral hangat, CRT <3”, simian crease (+) pada ekstremitas
superior, jarak ibu jari ke jari ke II lebar (+) pada ekstremitas
inferior.
Inguinal : normal
Genitalia : normal

8
Pemeriksaan Neurologis

Pemeriksaan Tungkai Lengan

Fungsi Motorik
Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan normal normal normal normal

Kekuatan 4-5 4-5 4-5 4-5

Tonus menurun menurun menurun menurun

Klonus tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

Reflek fisiologis menurun menurun menurun menurun

Reflek patologis tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

Gejala rangsang meningeal :

Kaku kuduk (-)
Brudzinsky I (-)
Brudzinsky II (-)
Kernig sign (-)
Fungsi sensorik : dalam batas normal
Nervi cranialis : tidak ada kelainan

9
2.4. Kuesioner Pra-Skrining Perkembangan

Interpretasi: Penyimpangan (jumlah jawaban 'Ya' kurang dari 6)

1 'Tidak' pada aspek bicara dan bahasa
1 'Tidak' pada aspek gerak halus
4 'Tidak' pada aspek gerak kasar
1 'Tidak' pada aspek sosialisasi dan kemandirian

2.5. Resume

10
 Anak laki-laki berusia 18 bulan dengan sindrom Down datang ke
Poli Tumbuh Kembang Anak Rumah Sakit Mohammad Hoesin
Palembang dengan keluhan belum bisa berjalan. Anak juga kesulitan
makan makanan yang keras .
Pada pemeriksaan fisik diperoleh keadaan umum dengan gizi baik
dan tanda vital normal. Pada pemeriksaan keadaan spesifik ditemukan
mikrosefali, Mongoloid face dan hernia umbilicalis. Pada pemeriksaan
neurologis didapatkan kekuatan, tonus dan reflex fisiologis menurun.
Pada pemeriksaan perkembangan anak menggunakan kuesioner
KPSP (Kuesioner Pra-Skrining Perkembangan), didapatkan kesimpulan
bahwa anak mengalami penyimpangan perkembangan dengan jumlah
jawaban 'ya' sebanyak 3 dengan 1 'tidak' pada aspek bicara dan bahasa, 1
'tidak' pada aspek gerak halus, 4 'tidak' pada aspek gerak kasar dan 1 'tidak'
pada aspek sosialisasi dan kemandirian.

Daftar Masalah
 Perkembangan terlambat

2.6. Diagnosis Banding

1. Global Developmental Delay + Sindrom Down
2. Retardasi mental + Sindrom Down
3. Autisme + Sindrom Down

2.7. Diagnosis Kerja

Global Developmental Delayed + Sindrom Down

2.8. Penatalaksanaan
 Cek DR, gambaran darah tepi, retikulosit, ferritin, TIBC
 Pemeriksaan hormon tiroid
 Pro rontgen thorax

11
  Konsul rehabilitasi medik untuk terapi bicara, fisioterapi (terapi kasar)
dan terapi okupasi (terapi halus)
 Konsul THT-KL untuk evaluasi fungsi pendengaran
 Konsul kardiologi anak untuk skrining defek jantung kongenital
 Kontrol poli tumbuh kembang tiap 3 bulan
 Pemeriksaan profil tiroid  FT4, TSH

2.9. Prognosis
Qua ad vitam : dubia ad bonam
Qua ad functionam : dubia ad bonam
Qua ad sanationam : dubia ad bonam

12