KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM NOMOR 2094 TAHUN 2017 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENULISAN BLANKO IJAZAH MADRASAH IBTIDAIYAH (MI), MADRASAH TSANAWIYAH (MTs), MADRASAH ALIYAH (MA) DAN SERTIFIKAT HASIL UJIAN AKHIR MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL (SHUAMBN) MADRASAH TSANAWIYAH (MTs), MADRASAH ALIYAH (MA) TAHUN PELAJARAN 2016/2017 DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM, Menimbang : a. Mengingat 1 bahwa Ijazah dan Sertifikat Hasil Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional (SHUAMBN) merupakan salah satu dokumen negara yang diperoleh peserta didik setelah menyelesaikan pendidikan pada satuan__pendidikan tertentu, oleh karena itu kebenaran data dan informasi yang tercantum di dalamnya mutlak diperlukan; bahwa dalam rangka meningkatkan ketepatan, kebenaran dalam penulisan blanko Ijazah dan Sertifikat Hasil Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional (SHUAMBN), perlu mengatur petunjuk teknis penulisan blanko [jazah dan Sertifikat Hasil Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional (SHUAMBN); bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam tentang Petunjuk Teknis Penulisan Blanko Ijazah Madrasah Ibtidaiyah (M1), Madrasah Tsanawiyah (MTs), Madrasah Aliyah (MA) dan Sertifikat Hasil Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional (SHUAMBN) Madrasah Tsanawiyah (MTs), Madrasah Aliyah (MA) Tahun Pelajaran 2016/2017; Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301); Kasubdit Kurikulum | Kabag Organisasi, Direktur KSKK Sesditjen dan Evaluasi Kepegawaian dan Madrasah Hukum [. fb 4 / =10. ql 12, 13. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4496) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2015 tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 45, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5670); Peraturan Presiden Nomor 83 Tahun 2015 tentang Kementerian Agama; Peraturan Menteri Agama Nomor 13 Tahun 2012 tentang Organisasi dan Tata Kerja Instansi Vertikal _Kementerian Agama Peraturan Menteri Agama Nomor 90 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pendidikan Madrasah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Agama Nomor 66 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Agama Nomor 90 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pendidikan Madrasah Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 160 Tahun 2014 tentang Pemberlakuan Kurikulum Tahun 2006 dan Kurikulum 2013; Peraturan Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan Nomor 53 ‘Tahun 2015 tentang Penilaian Hasil Belajar Oleh Pendidik Dan Satuan Pendidikan Pada Pendidikan Dasar Dan Pendidikan Menengah; Peraturan Menteri Agama Nomor 42 Tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Agama Keputusan Menteri Agama Nomor 117 Tahun 2014 Tentang Implementasi Kurikulum 2013 di Madrasah; Keputusan Menteri Agama Nomor 165 Tahun 2014 Tentang Pedoman Kurikulum Madrasah 2013 Mata Pelajaran Pendidikan Agama Islam dan Bahasa Arab; Keputusan Menteri Agama Nomor 207 Tahun 2014 tentang Kurikulum Madrasah; Peraturan Badan Standar Nasional Pendidikan Nomor 0043/P/BSNP/I/2017 tentang Prosedur Operasional Standar Penyelenggaraan Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2016/2017; Surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 151 Tahun 2017 tentang Prosedur Operasional Standar Penyelenggaraan Ujian Akhir Madrasah Bersatandar Nasional Madrasah Tsanawiyah dan Madrasah aliyah tahun Pelajaran 2016/2017; [ Kasubdit Kurikulom: | dan Evaluasi Kabag Organisasi, Direktur KSKK Sesditjen Kepegawaian dan Madrasah Hukum 4 { | d | \Menetapkan KESATU KEDUA KETIGA MEMUTUSKAN: : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENULISAN BLANKO IJAZAH MADRASAH IBTIDAIYAH (MI), MADRASAH TSANAWIYAH (MTs), MADRASAH ALIYAH (MA) DAN SERTIFIKAT HASIL UJIAN AKHIR MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL (SHUAMBN) MADRASAH TSANAWIYAH (MTs), MADRASAH ALIYAH (MA) TAHUN PELAJARAN 2016/2017. : Menetapkan Petunjuk Teknis Penulisan Blanko Ijazah Madrasah Ibtidaiyah (MI), Madrasah Tsanawiyah (MTs), Madrasah Aliyah (MA) dan Sertifikat Hasil Ujian Alhir Madrasah Berstandar Nasional (SHUAMBN) Madrasah Tsanawiyah (MTs), Madrasah Aliyah (MA) Tahun Pelajaran 2016/2017 sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. : Petunjuk Teknis sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU sebagai panduan pemangku kepentingan dalam penulisan blanko Ijazah dan SHUAMBN. : keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta ~ pada tanggal 10 April 2017 Kasubdit Kurikulum | Kabag Organisasi, Direktur KSKK Sesditjen dan Evaluasi Kepegawaian dan Madrasah Hukum. = f 4 { | TLAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM NOMOR 2094 TAHUN 2017 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENULISAN BLANKO IJAZAH MADRASAH IBTIDAIYAH (Ml), MADRASAH TSANAWIYAH (MTS), MADRASAH ALIYAH (MA) DAN SERTIFIKAT HASIL UJIAN AKHIR MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL (SHUAMBN) MADRASAH TSANAWIYAH (MTS) DAN MADRASAH ALIYAH (MA) TAHUN PELAJARAN 2016/2017 BABI PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG. jazah dan Sertifkat Hasil Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional (SHUAMBN) merupakan salah satu dokumen negara yang diperoleh peserta didik setelah menyelesaikan pendidikan pada satuan pendidikan tertentu. Karena itu, kebenaran data dan informasi yang tercantum di dalamnya mutlak diperlukan. ljazah untuk tingkat Madrasah Ibtidaiyah (MI) diberikan kepada peserta digik yang telah mengikuti Ujian Madrasah dan dinyataken lulus dari satuan pendidikan, |jazah untuk tingkat Madrasah Tsanawiyah (MTs) dan Madrasah Aliyah (MA) diberikan kepeda peserta didik yang telah mengikuti Ujian Nasional (UN) dan dinyatakan lulus dari satuan pendidikan. SHUAMBN diberikan kepada peserta didik yang telah mengikuti Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional (UAMBN) mata pelajaran Pendidikan Agama Islam dan Bahasa Arab untuk tingkat MTs dan MA. B, PENGERTIAN 1, Ijazah adalah surat pernyataan resmi dan sah yang menerangkan bahwa peserta didik telah tamat belajar pada suatu jenjang pendidikan tertentu untuk dapat melanjutkan ke jenjang pendidikan yang lebih tinggi dan dapat juga dipergunakan dalam penentuan jenjang kepegawaian: 2. SHUAMBN adalah surat pernyataan resmi dan sah yang menerangkan bahwa peserta didik telah mengikuti UAMBN. C, TUJUAN DAN MANFAAT Petunjuk Teknis ini dibuat dengan tujuan sebagai berikut: 1, Memberikan petunjuk secara umum tentang penulisan blanko Ijazah dan SHUAMBN. 2. Memberikan petunjuk secara khusus tentang penulisan blanko ljazah dan SHUAMBN. 1 | Juknis Penulisan Blanko [jazah dan SHUAMBN Tahun Pelajaran 2016/2017D. RUANG LINGKUP Petunjuk Teknis ini memuat petunjuk umum dan petunjuk khusus penulisan blanko ljazah dan SHUAMBN, disertai contoh blanko yang telah diisi. E. SASARAN 1. Kepala Kantor Wilayah Kemenag Provinsi dan Kepala Kemenag Kabupaten/Kota dalam mengelola blanko Ijazah dan SHUAMBN. 2. Kepala Madrasah dalam mengelola blanko Ijazah dan SHUAMBN. 2 | Juknis Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun Pelajaran 2016/2017BAB II PETUNJUK PENULISAN BLANKO IJAZAH A. Petunjuk Umum 1, jazah untuk MI, MTs, dan MA hanya diterbitkan oleh satuan pendidikan yang terakreditasi 2. Wjazah dan hasil ujian/daftar nilai ujian dicetak bolak-balik, |jazah di halaman depan dan hasil ujian/daftar nilai ujian di halaman belakang 3. ljazah MI, MTs, dan MA, diisi oleh panitia yang tetapkan oleh kepala madrasah, 4, ljazah ditulis tangan dengan baik, benar, jelas, rapi, mudah dibaca, dan bersih dengan menggunakan tinta warna hitam yang tidak mudah luntur dan tidak mudah dihapus. 5. Terdapat dua jenis Ijazah yaitu; ljazah untuk madrasah yang menggunakan Kurikulum 2006 dan Ijazah untuk madrasah yang menggunakan Kurikulum 2013. Perbedaan tersebut terletak pada kode blangko yang terletak di halaman muka bagian bawah dan daftar mata pelajaran yang terletak di halaman belakang. 6. Jika terjadi kesalahan dalam penulisan ljazah tidak boleh dicoret, ditimpa, atau di fipe-ex dan harus diganti dengan blanko yang baru. 7. ljazah yang salah dalam penulisan sebelum dimusnahkan disilang dengan tinta warna hitam pada kedua sudut yang berlawanan pada halaman depan dan belakang, sebagai pernyataan blanko tersebut tidak sah digunakan. Selanjutnya blanko ljazah diserahkan ke Kanwil Kemenag Provinsi kemudian dimusnahkan oleh Kepala Bidang Pendidikan Madrasah/Pendis dengan berita acara pemusnahan blanko |jazah yang disaksikan oleh Kepala Kenwil Kemenag Provinsi 8. Berita acara pemusnahan blanko ljazah yang salah dalam penulisan tersebut ditandatangani oleh Kepala Bidang Pendidikan Madrasah/Pendis dan diketahui oleh Kepala Kanwil Kemenag Provinsi, selanjutnya dilaporkan kepada Direktorat Jenderal Pendidikan Islam c.g. Direktorat Kurikulum Sarana Kelembagaan dan Kesiswaan (KSKK) Madrasah. 9. Jika terdapat sisa blanko Ijazah MI, MTs, dan MA, Kepala Madrasah harus mengembalikan sisa blanko ljazah tersebut ke Kanwil Kemenag Provinsi melalui. Kemenag Kabupaten/Kota dengan disertai berita acara yang ditandatangani oleh Kepala Madrasah disaksikan Kemenag Kabupaten/Kota 10.Sisa blanko ljazah yang terdapat di Kanwil Kemenag Provinsi dimusnahkan paling lambat 31 Desember 2017 oleh Kepala Bidang Pendidikan Madrasah/Pendis dengan berita acara pemusnahan blanko \jazah yang disaksikan oleh Kepala Kanwil Kemenag Provinsi 11.Berita acara pemusnahan sisa blanko ljazah tersebut ditandatangani oleh Kepala Bidang Pendidikan Madrasah/Pendis dan diketahui oleh Kepala Kanwil Kemenag Provinsi, selanjutnya dilaporkan kepada Direktorat 3 | Juknis Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun Pelajaran 2016/201712, 13, Jenderal Pendidikan Islam c.g. Direktorat Kurikulum Sarena Kelembagaan dan Kesiswaan (KSKK) Madrasah Jika terjadi kekurangan blanko |jazah, Kanwil Kemenag Provinsi segera mengajukan surat permohonan penambahan blanko ljazah ke Direktorat Kurikulum Sarana Kelembagaan dan Kesiswaan (KSKK) Madrasah, selambat-lambatnya tanggal 30 Desember 2017 Jika terjadi kesalahan dalam penulisan blanko ljazah, sedangkan blanko ljazah cadangan tidak tersedia dan sudah melampaui batas waktu yang sudah ditentukan pada poin 11, maka digantikan dengan Surat Keterangan Penagganti jazah yang berpenghargaan sama dengan ljazah B. Petunjuk Khusus Penulisan ljazah Halaman Depan a. 4 | Jukns Bagian (1) diisi Nomor Surat Keluar pada madrasah sesuai peraturan perundang-undangan. Bagian (2) diisi dengan nama madrasah bersangkutan yang menerbitkan Ijazah sesuai dengan nomenklatur. Bagian (3) diisi dengan Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) madrasah yang menerbitkan ljazah. Bagian (4) diisi dengan nama kabupaten/kota Bagian (5) diisi dengan nama provinsi. Bagian (6) diisi dengan nama siswa pemilik Ijazah menggunakan HURUF KAPITAL. Nama harus sama dengan yang tercantum pada Akte Kelahiran/Dokumen Kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau ljazah yang diperoleh dari satuan pendidikan jenjang di bawahnya Bagian (7) diisi dengan tempat dan tanggal lahir siswa pemilik Ijazah. Tempat dan tanggal lahir harus sama dengan yang tercantum pada Akte Kelahiran/Dokumen Kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau ljazah yang diperoleh dari satuan pendidikan jenjang di bawahnya. Bagian (8) diisi dengan nama orang tua/wali siswa pemilik \jazah. Bagian (9) diisi dengan nomor induk siswa yang bersangkutan, sesuai dengan Buku Induk Siswa di madrasahnya. Bagian (10) diisi dengan nomor induk siswa nasional (NISN) Bagian (11) diisi dengan nomor peserta Ujian Nasional, sesuai dengan nomor peserta yang tertera pada kartu tanda peserta Ujian Nasional dan sama dengan yang tertera di Sertifikat Hasil Ujian Nasional (SHUN). Untuk ljazah MI pengisian nomor peserta Ujian Madrasah ditentukan oleh setiap Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota Bagian (12) diisi dengan nama madrasah asal pemilik Ijazah menempuh pendidikan Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun Pelajaran 2016/2017|. Bagian (13) diisi dengan nama Kabupaten/Kota tempat penerbitan, dilanjutkan dengan tanggal (2 digit) dan bulan ditulis dengan menggunakan huruf (tidak boleh disingkat) sesuai dengan tanggal pengumuman kelulusan di satuan pendidikan Bagian (14) diisi dengan nama Kepala Madrasah yang menerbitkan \jazah dan dibubuhkan tanda tangan, Bagi Kepala Madrasah pegawai neger' sipil diisi dengan Nomor Induk Pegawai (NIP),sedangkan Kepala Madrasah yang non pegawai negeri sipil diisi satu buah strip (-). Dalam hal Kepala Madrasah berhalangan tetap atau tidak definitive maka ljazah dapat tanda tangani oleh Plt/Pgs Kepala Madrasah yang memiliki jabatan fungsional guru, yang diberi mandat oleh pejabat yang berwenang (mengacu surat BSNP Nomor: 0007/SDAR/BSNP/V/2012 tanggal 28 Mei 2012). Bagian (15) ditempelkan Pasfoto peserta didik yang terbaru ukuran 3 om x 4 om hitam putin atau berwama, posisi wajah menghadap lurus kedepan dan memakai seragam madrasah, dibubuhi cap tiga jari tengah tangan kiri pemilik Ijazah serta stempel menyentuh pasfoto. Bagian (16) dibubuhkan stempel madrasah yang menerbitkan ljazah sesuai dengan nomenklatur. Kode ljazah dan SHUAMBN adalah sistem pengkodean pemilik Ijazah dan SHUAMBN yang mencakup kode jenjang pendidikan, kode kurikulum yang digunakan, kode provinsi dan nomor seri dari setiap pemilik ljazah, Mi-06 000000001 MI Kurikul MI-13 000000001 MI Kurikulum 2013 MTs-06 000000001 MTs Kurikulum 2008 MTs-13 000000001 MTs Kurikulum 2013 MA-06 000000001 MA Kurikulum 2006 MA-13 000000001 MA Kurikulum 2013 Keterangan: 1) Kode jenjang pendidikan a) Ml jadrasah Ibtidaiyah b) MTs = Madrasah Tsanawiyah c) MA = Madrasah Aliyah 5 | Judnis Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun Pelajaran 2016/20172) Kode kurikulum: a) 06 = = kurikulum 2006 b) 13 = kurikulum 2013 3) Kode provinsi terdiri dari dua digit angka, berdasarkan KMA Nomor 8 Tahun 2016 sebagai berikut: 01 = Provinsi Aceh 02 = Provinsi Sumatera Utara 03 = Provinsi Sumatera Barat 04 = Provinsi Riau 05 = Provinsi Jambi 06 = Provinsi Sumatera Selatan 07 = Provinsi Bengkulu 08 = Provinsi Lampung 09 = Provinsi DK! Jakarta 10 = Provinsi Jawa Barat 11 = Provinsi Jawa Tengah 12 = Provinsi DI Yogyakarta 13 = Provinsi Jawa Timur 14 = Provinsi Kalimantan Barat 15 = Provinsi Kalimantan Tengah 16 = Provinsi Kalimantan Timur 17 = Provinsi Kalimantan Selatan 18 = Provinsi Bali 19 = Provinsi Nusa Tenggara Barat 20 = Provinsi Nusa Tenggara Timur 21 = Provinsi Sulawesi Selatan 22 = Provinsi Sulawesi Tengah 23 = Provinsi Sulawesi Utara 24 = Provinsi SulawesiTenggara 25 = Provinsi Maluku 26 = Provinsi Papua 27 = Provinsi Maluku Utara 28 = Provinsi Banten 29 = Provinsi Kep. Bangka Belitung 30 = Provinsi Gorontalo 31 = Provinsi Sulawesi Barat 32 = Provinsi Kepulauan Riau 33 = Provinsi Papua Barat 34 = Provinsi Kalimantan Utara 4) Nomor seri pemilik Ijazah terdiri atas tujuh digit angka mulai dari 0000001 sampai dengan 9999999 untuk setiap provinsi. 6 | Jubnis Perulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun Pelajaran 2016/2017C. Petunjuk Penulisan Ijazah Halaman Belakang a Bagian (1) diisi dengan nama siswa pemilik Ijazah_menggunakan HURUF KAPITAL. Nama harus sama dengan yang tercantum pada Akte Kelahiran/Dokumen Kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau ljazah yang diperoleh dari satuan pendidikan jenjang di bawahnya, Bagian (2) diisi dengan tempat dan tanggal lahir siswa pemilik ljazah. Tempat dan tanggal lahir harus sama dengan yang tercantum pada Akte Kelahiran/Dokumen Kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau jazah yang diperoleh dari satuan pendidikan jenjang di bawahnya. Bagian (3) diisi dengan nomor induk siswa yang bersangkutan, sesuai dengan Buku Induk Siswa di madrasahnya. Bagian (4) diisi dengan nomor induk siswa nasional (NISN). Bagian (5) diisi dengan Nilai Rata-rata Rapor, dengan ketentuan sebagai berikut: 7 seniang. PKarkgiom 7 Semester + | MI K-2006 dan K-2013 | 7 sampai dengan 12 MTs K-2006 dan K-2073 | 1 sampai dengan 6 2 ‘SKS (4 semester) | 4 sampai dengan 4 3 [MA K-2006 3 sampai dengan 6 K-2013 1 sampai dengan 6 | SKS semester) [1 sampai dengan 4 Bagian (6) dlisi dengan Nilai Ujian Madrasah tiap mata pelajaran yang diselenggarakan madrasah. Nilai Rata-rata Rapor dan Nilai Ujian Madrasah yang dimaksud pada hurufe dan f, menggunakan bilangan bulat dalam rentang 0-100 (tanpa desimal). Contoh: Nilai Desimal Nilai Pembulatan I 83,4 83 83,5 84 [ 83,6 84 Bagian (7) diisi dengan nama Kabupaten/Kota tempat penerbitan, dilanjutkan dengan tanggal (2 digit) dan bulan ditulis dengan menggunakan huruf (tidak boleh disingkat) sesuai dengan tanggal pengumuman kelulusan di satuan pendidikan. 7 | duknis Perulisan Blanko [jazah dan SHUAMBN Tahun Pelajaran 2016/2017h, Bagian (8) diisi dengan nama Kepala Madrasah yang menerbitkan \jazah dan dibubuhkan tanda tangan. Bagi Kepala Madrasah pegawai neger' sipil diisi dengan Nomor Induk Pegawai (NIP),sedangkan Kepala Madrasah yang non pegawai negeri sipil diisi satu buah strip (-) Bagian (8) dibubuhkan stempel madrasah yang menerbitkan Ijazah sesuai dengan nomenklatur. 8 | Juknis Perulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun Pelajaran 2016/2017BAB III PETUNJUK PENULISAN BLANKO SHUAMBN A. Petunjuk Umum 4, Blanko SHUAMBN untuk MTs dan MA diterbitkan oleh satuan pendidikan yang sudah terakreditasi 2. Blanko SHUAMBN dicetak satu muka, Data peserta dan daftar nilai ujian tercantum di halaman depan, 3, SHUAMBN MTs dan MA, diisi oleh panitia yang ditetapkan oleh kepala madrasah. 4, SHUAMBN ditulis tangan dan/atau komputer dengan tulisan yang baik, benar, jelas, rapi, mudah dibaca, dan bersih dengan menggunakan tinta warna hitam yang tidak mudah luntur dan tidak mudah dihapus. 5. Terdapat dua jenis SHUAMBN yaitu; SHUAMBN untuk madrasah yang menggunakan Kurikulum 2006 dan SHUAMBN untuk madrasah yang menggunakan Kurikulum 2013. Perbedaan tersebut terletak pada kode blangko yang terletak di halaman muka bagian bawah. 6. Jika terjadi kesalahan dalam penulisan dan pengisian, SHUAMBN tidak boleh dicoret, ditimpa, atau di tipe-ex dan harus diganti dengan blanko yang baru. 7. SHUAMBN yang salah dalam penulisan dan pengisian sebelum dimusnahkan disilang dengan tinta wana hitam pada kedua sudut yang berlawanan pada halaman depan dan belakang, sebagai pernyataan blanko tersebut tidak sah digunakan. Selanjutnya blanko SHUAMBN diserahkan ke Kanwil Kemenag Provinsi kemudian dimusnahkan oleh Kepala Bidang Pendidikan Madrasah/Pendis dengan berita acara pemusnahan blanko SHUAMBN yang disaksikan oleh Kepala Kanwil Kemenag Provinsi. 8. Berita acara pemusnahan blanko SHUAMBN yang salah dalam penulisan dan pengisian tersebut ditanda tangani oleh Kepala Bidang Pendidikan Madrasah/Pendis dan diketahui Kepala Kanwil Kemenag Provinsi, selanjutnya dilaporkan kepada Direktorat Jenderal Pendidikan Islam c.q Direktorat Kurikulum Sarana Kelembagaan dan Kesiswaan (KSKK) Madrasah 9. Jika terdapat sisa blanko SHUAMBN MTs, dan MA, Kepala Madrasah harus mengembalikan sisa blanko SHUAMBN tersebut ke Kanwil Kemenag Provinsi melalui Kemenag Kabupaten/Kota dengan disertai berita acara yang ditandatangani oleh Kepala Madrasah disaksikan Kemenag Kabupaten/Kota. 10.Sisa blanko SHUAMBN yang terdapat di Kanwil Kemenag Provinsi dimusnahkan paling lambat 31 Desember 2017 oleh Kepala Bidang Pendidikan Madrasah dengan berita acara pemusnahan_ blanko SHUAMBN yang disaksikan oleh Kepala Kanwil Kemenag Provinsi. 9 | Juknis Penulisan Blanko Ijazah dan SHUAMBN Tahun Pelajaran 2016/201711..Berita acara pemusnahan sisa blanko SHUAMBN tersebut ditandatangani oleh Kepala Bidang Pendidikan Madrasah/Pendis dan diketahui oleh Kepala Kanwil Kemenag Provinsi, selanjutnya dilaporkan kepada Direktorat Jenderal Pendidikan Islam c.q. Direktorat Kurikulum Sarana Kelembagaan dan Kesiswaan (KSKK) Madrasah. 12.Jika terjadi kekurangan blanko SHUAMBN, Kanwil Kemenag Provinsi segera mengajukan surat permohonan penambahan blanko SHUAMBN ke Direktorat Kurikulum Sarana Kelembagaan dan Kesiswaan Madrasah, selambat-lambatnya tanggal 30 Desember 2017 13. Jika terjadi kesalahan dalam penulisan dan pengisian blanko SHUAMBN, sedangkan blanko SHUAMBN cadangan tidak tersedia dan sudah melampaui batas waktu yang sudah ditentukan pada poin 11, maka digantikan dengan Surat Keterangan Pengganti SHUAMBN yang berpenghargaan sama dengan SHUAMBN B, Petunjuk Khusus Penulisan SHUAMBN a. Bagian (1) diisi Nomor Surat Keluar pada madrasah sesuai peraturan perundang-undangan. b. Bagian (2) diisi dengan nama madrasah bersangkutan yang menerbitkan Ijazah sesuai dengan nomenklatur ¢. Bagian (3) diisi dengan nama siswa pemilik SHUAMBN menggunakan HURUF KAPITAL. Nama harus sama dengan yang tercantum pada Akte Kelahiran/Dokumen Kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau ljazah yang diperoleh dari satuan pendidikan jenjang di bawahnya d. Bagian (4) diisi dengan tempat dan tanggal lahir siswa pemilik SHUAMBN. Tempat dan tanggal lahir harus sama dengan yang tercantum pada Akte Kelahiran/Dokumen Kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau ljazah yang diperoleh dari satuan pendidikan jenjang di bawahnya Bagian (5) diisi dengan nama orang tua/wali siswa pemilik SHUAMBN. f. Bagian (6) diisi dengan nomor induk siswa di madrasah yang bersangkutan Bagian (7) diisi dengan nomor induk siswa nasional (NISN). Bagian (8) diisi dengan nomor peserta Ujian Nasional sesuai dengan nomor peserta yang tertera pada kartu tanda peserta Ujian Nasional dan sama dengan yang tertera di Sertifikat Hasil Ujian Nasional (SHUN), Bagian (9) diisi dengan nama madrasah asal pemilik SHUAMBN menempuh pendidikan Fe 10 | Juknis Pemlisan Blanko ljazah dan SHUAMBN Tahun Pelajaran 2016/2017J. Bagian (10) diisi Nilai hasil UAMBN. Nilai angka diisi dengan rentang 0-100 dengan angka desimal ketelitian satu angka di belakang koma, disertai dengan huruf. ‘ontoh: 88,4 (delapan lima koma empat) kK. Bagian (11) diisi dengan nama Kabupaten/Kota tempat penerbitan, dilanjutkan dengan tanggal (2 digit) dan bulan ditulis dengan menggunakan huruf (tidak boleh disingkat) sesuai dengan tanggal pengumuman kelulusan di satuan pendidikan |. Bagian (12) diisi dengan nama Kepala Madrasah yang menerbitkan SHUAMBN dan dibubuhkan tanda tangan. Bagi Kepala Madrasah pegawai negeri sipil diisi dengan Nomor Induk Pegawai (NIP), sedangkan Kepala Madrasah yang non pegawai negeri sipil dilsi satu buah strip (-). Dalam hal Kepala Madrasah berhalangan tetap atau tidak definitive maka SHUAMBN dapat ditanda tangani oleh PltPgs Kepala Madrasah yang memiliki jabatan fungsional guru, yang diberi mandat oleh pejabat yang berwenang (mengacu surat BSNP Nomor: 0007/SDAR/BSNP/VI2012 tanggal 28 Mei 2012). m. Bagian (13) ditempelkan Pasfoto peserta didik yang terbaru ukuran 3 cm x 4 om hitam putih atau berwarna, posisi wajah menghadap lurus kedepan dan memakai seragam madrasah, dibubuhi cap tiga jari tengah tangan kiri pemilik Ijazah serta stempel menyentuh pasfoto. n. Bagian (14) dibubuhkan stempel madrasah yang menerbitkan Ijazah sesuai dengan nomenklatur. 11 | luknis Penulisan Blanko Hazah dan SHUAMBN Tahun Petajaran 2016/2017BABIV PENUTUP Petunjuk Teknis Penulisan Blanko ljazah MI, MTs, dan MA sera SHUAMBN untuk MTs dan MA Tahun Pelajaran 2016-2017 ini merupakan rambu- rambu dan pedoman pengisian bagi para petugas pengelola blanko ljazah dan SHUAMBN di madrasah Dengan diterbitkannya Petunjuk Teknis ini, diharapkan proses penulisan dan pengisian blanko Ijazah dan SHUAMBN dapat berjalan lancar dan dapat terhindar dari kesalahan, DIREKTUR JENDERAL, \KAMARUDDIN AMIN), 12 | Juknis Penulisan Blanko ljazah dan SHUAMBN Tahun Petajaran 2016/2017KEMENTERIAN AGAMA RI DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM Jl, Lapangan Banteng Barat No. 3~ 4, Lantai 6-7 Telp, (021) 3811523, 34833236 Fax. (021) 3859117, 3620951 JAKARTA Nomor :430/Dj .1/Dt.I.1.1/PP.00/05/2017 9 Mei 2017 Lamp. : 1 bundel Hal: Penyampaian Surat Keputusan Dirjen Pendidikan Islam tentang Petunjuk Teknis Penulisan Blangko Ijazah dan SHUAMBN Madrasah Tahun Pelajaran 2016/2017 Kepada Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Up. Kepala Bidang Pendidikan Madrasah/Pendididikan Islam di—seluruh Indonesia Assalamu'alaikum wr.wb., Bersama ini disampaikan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 2094 Tahun 2017 tentang Petunjuk Teknis Penulisan Blanko Ijazah Ml, MTs, MA dan SHUAMBN MTs, MA Tahun Pelajaran 2016/2017 untuk disebarluaskan kepada Kemenag Kabupaten/Kota dan seluruh Madrasah sebagai pedoman dalam pengelolaan blanko ljazah dan SHUAMBN Tahun Pelajaran 2016/2017 Demikian, atas perhatian dan kerjasama Saudara diucapkan terima kasih. Wassalamu'alaikum Wr. Wb. a.n. Direktur Jenderal holis Setiewany Tembusan Yth: 1. Direktur Jenderal Pendidikan Islam.CONTOH FORMAT BLANKO IJAZAH KURIKULUM 2006KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA IJAZAB MADRASAH ALIYAH PROGRAM ILMU PENGETAHUAN SOSIAL TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Nomor: Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Madrasah Aliyah 4B Nomor Pokok Sokolah Nasional 2, Kabupaten/Kota Provinsi .. ) mama tempat dan tanggal lahir ama orang tua/wali 5h nomor induk siswa nomor induk siswa nasional rnomor peserta ujan nasional . madrasah asal LULUS |, dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh Iiterla sesuai dengan peraturan a 2017 Kepaia Madrasah, NIP. ...KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA IJAZAH MADRASAH IBTIDAIYAH TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Nomor: @) Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah lbtidaiyah ® Nomor Pokok Sekolah Nasional ® Kabupaten/Kota ...... (4) Provinsi osu. ©) .. seine eosin aneenet@nerangkan bahwa : nama tempat dan tanggal lahir nama orang tua/wali nomor induk siswa nomor induk siswa nasional nomor peserta ujian madrasah madrasah asal 0988009 LULUS dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan © . wee marrnaecnae a 2017 Kepala Madrasah, tam ph sou @ cap) tenga tangan et arn NIP. MI-06 000000000 Kesutusan Creu Jeger! Pendant omor 906 Tengeei 13 Febuar 2017DAFTAR NILAI MADRASAH IBTIDAIYAH. TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Nama @ Tempat dan Tanggal Lahir @ Nomor Induk Siswa :@ Nomor Induk Siswa Nasional : @) No. Mata Pelajaran Nitai Rata-rata | _ Nilai Ujian Rapor Madrasah 1. | Pendidikan Agama Islam | @. A-Quran-Hadis © © b. Akidah-Akhiak . Fikih @. Sejarah Kebudayaan Islam Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Arab Matematika limu Pengetahuan Alam limu Pengetahuan Sosial Seni Budaya dan Keterampilan Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan S| of} A) o} | a) ) I Muatan Lokal a b, © Rata-rata ©. Kepala Madrasah, NIP. 2017KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA IJAZAH MADRASAH IBTIDAIYAH TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Nomor : Mi.,0004/13,34/PP.04.1/5/2017 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Ibtidaiyah .. . Negeri.1 Kota Blitar...00000..... Nomor Pokok Sekolah Nasional : 60720744 Kabupaten/Kota .... Kota Blitar, Provinsi .... Jawa Timur ware AYU SORAYA _ ..menerangkan bahwa tempat dan tanggal lahir BT ; nama orang tua/wali Muhammad Soleh | nomor induk siswa 14071230 nomor induk siswa nasional 9970042891, nomor peserta ujian madrasah 17310025 madrasah asal IN 1 Kota Blitar LULUS dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan Kota Blitar, 12 Juni 2017 chan Kepala Madrasah, omar captca at wager Lod Drs. Arif Ridho, M.Pd NIP. 197008072000121005, MI-06 000000000 eputsean Over Jepderl Pandan arn "Nomor 008 Tanggel 12 Febru 2017DAFTAR NILAI MADRASAH IBTIDAIYAH TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Nama AYU SORAYA Tempat dan Tanggal Lahir Blitar, 10 April 1999 Nomor Induk Siswa weariase Nomor Induk Siswa Nasional a97004289¢ | No. Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian Rapor Madrasah Pendidikan Agama Islam a, Al-Quran-Hadis 85 80 ’. Akidah-Akhiak 389 95 © Fikih 90 87 ¢. Sejarah Kebudayaan islam 88 90 2. | Pendidikan Kewarganegaraan 3, | BahasaIndonesia 4, |BahasaArabo 5. | Matematika 6. | limu Pengetahuan Alam 7, | limu Pengetahuan Sosial 7 8. | Seni Budaya dan Keterampilan @. | Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan 10. | Muatan Lokal a b : a Rata-rata 88 88 Kota Blitar, 12 Juni |. 2017 Kepaia Madrasah, Drs. Arif lho, M.PdKEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA IJAZAH MADRASAH TSANAWIYAH TAHUN PELAJARAN 2016/2017 ©. Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Tsanawiyah . ® Nomot Nomor Pokok Sekolah Nasional: @) KabupateniKota ...... @) Provinsi ©... nama tempat dan tanggal lahir nama orang tua/wali nomor induk siswa nomor induk siswa nasional nomor peserta ujian nasional madrasah asal @@00900, LULUS dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan. ese 2017 veheptn to Kepala Madrasah, © coin ® | veo ‘cn NIP. MTs-06 000000000 Keputuean DiekturJendera Pencléan lam Nomar 09 Tanggel 13 Feo 2017DAFTAR NILAI MADRASAH TSANAWIYAH TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Nama @ Tempat dan Tanggal Lahir @ Nomor Induk Siswa ® Nomor Induk Siswa Nasional : @) No. Mata Pelajaran lai Rata-rata | _Nilai Ujian Rapor Madrasah [1] Pendidikan Agama Islam [ | Al-Quran-| | a. Al-Quran-Hadis = © | © |b. Akidah-Akhlak . Fikih = ad Sejarah Kebudayaan islam Pendidikan Kewarganegaraan | Bahasa Indonesia Bahasa Arab | Bahasa Ingaris| Matematika limu Pengetahuan Alam limu Pengetahuan Sosial | (9. | Seni Budaya (0. |Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan 71, | Keterampiian 72, | Teknologi Informasi dan Komunikasi |13. | Muatan Lokal a. b ©. Rata-rata ® Kepala Madrasah, © NIP. © 2017KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA IJAZAH MADRASAH ALIYAH PROGRAM ILMU PENGETAHUAN ALAM TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Nomor: (4) Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah ... 2) Nomor Pokok Sekolah Nasional - (3). Kabupaten/Kota ® ceceeneensae Provinsi ©... ec eecehataceyeeer treated sseseseeeMenerangkan bahwa : nama tempat dan tanggal lahir nama orang tua/wali nomor induk siswa nomor induk siswa nasional nomor peserta ujian nasional @e9eo08 madrasah asal LULUS dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan, ® 2017 ae, Kepala Madrasah, on apt ‘en tangane enn "ean NIP. MA-06 000000000 ‘epuusan Duet sederl Pandan le omer 608 Tanggel 18 Fear 2017Nama Tempat dan Tanggal Lahir On Nomor Induk Siswa Nomor Induk Siswa Nasional DAFTAR NILAI MADRASAH ALIYAH POGRAM ILMU PENGETAHUAN ALAM TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Q :®.. © No. Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Rapor Nilai Ujian Madrasah 1. | Pendidikan Agama Islam a. Al-Quran-Hadis ® © b. Akidah-Akhlak ©. Fikin @, Sejarah Kebudayaan Islam 2._| Pendidikan Kewarganegaraan 3, | Bahasa Indonesia 4 | Bahasa Arab 5, | Bahasa Inggris 6 | Matematika 7._| Fisika 8. | Kimia 3, | Biologi 70. | Sejarah 17. | Seni Budaya 12. | Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan 13, | Teknologi Informasi dan Komunikasi 14._| Keterampilan/Bahasa Asing' 75. | Muatan Lokal Rata-rata © Kepala Madrasah, © .. 2017 NIP...KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA IJAZAH MADRASAH ALIYAH PROGRAM ILMU PENGETAHUAN SOSIAL TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Nomar : ©) Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah ® Nomor Pokok Sekolah Nasional : @) Kabupaten/Kota ...... @) Provinsi unm ©) nama uamenerangkan bahwa: tempat dan tanggal lahir nama orang tua/wall nomor induk siswa nomor induk siswa nasional nomor peserta ujian nasional @@OOOOO madrasah asal LULUS dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan, ® : : 2017 sito [ seneten Kepala Madrasah, titan push aoe anwar ® copsenia = ® a ifnassaa inssasasanane on MA-06 000000000 Keputisan Dreitu Jenceral Pein lam Netrer 08 Tanggst 13 Fetesan 2017Nama ‘Tempat dan Tanggal Lahir Nomor Induk Siswa Nomor Induk Siswa Nasional DAFTAR NILAI MADRASAH ALIYAH PROGRAM ILMU PENGETAHUAN SOSIAL TAHUN PELAJARAN 2016/2017 ©9993 No. Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Rapor Nilai Ujian Madrasah 7 Pendidikan Agama Islam ‘a, Al-Qur'an-Hadis © © b. Akidah-Akhiak ©. Fikih d. Sejarah Kebudayaan Islam 2._| Pendidikan Kewarganegaraan 3. | Bahasa Indonesia 4, | Bahasa Arab 5. Bahasa Inggris 6._| Matematika 7, | Sejarah 8. | Geografi 9 | Ekonomi 10. | Sosiologi 11. | Seni Budaya 12, | Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan 13,_| Teknologi Informasi dan Komunikasi 14, | KeterampllaniBahasa Asing: 75. | Mustan Lokal Rata-rata @ So © 2017 NIP.Kept Diet Jan KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA IJAZAH MADRASAH ALIYAH PROGRAM BAHASA TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Nomor: ©) ‘Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah .. ® Nomor Pokok Sekolah Nasional ® see KabupatenlKota w.. (@) sven rnnnnansennsemnieve PHOVINSE nee G) : - .oamenerangkan bahwa nama tempat dan tanggal lahir nama orang tua/wali nomor induk siswa nomor induk siswa nasional nomor peserta ujian nasional @GOOOOO madrasah asal LULU: dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan © perundang-undangan. Paste sai 2017 Kepala Madrasah, ‘cap ig ja “a © NIP. MA-06 000000000 Norer 806 Tangge 19 Februar 2017DAFTAR NILAI MADRASAH ALIYAH PROGRAM BAHASA TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Nama aa ‘Tempat dan Tanggal Lahir :@ Nomor Induk Siswa ® o Nomor Induk Siswa Nasional @- No. Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian Rapor Madrasah 1. | Pendidikan Agama Islam a. Al-Quran-Hadis © © ’b. Akidah-Akhlak cc. Fikih 4d, Sejarah Kebudayaan Islam Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Arab | 2. 3. a 3, _| Bahasa Inggris 6. | Matematika. 7. 8. 9. Sastra Indonesia Bahasa Antropologi 10. | Sejarah 11. | Seni Budaya 12. | Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan 13, | Teknologi Informasi dan Komunikasi 14_ | Kelerampilan/Bahasa Asing | 15.) Muatan Lokal b © Rata-rata ®@ sian ss. 2017 Kepala Madrasah, @ NIP.KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA IJAZAH MADRASAH ALIYAH PROGRAM KEAGAMAAN TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Nomor: O Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah ... ©... Nomor Pokok Sekolah Nasional - @) Kabupaten/Kota @ Provinsi menerangkan bahwa nama tempat dan tanggal lahir nama orang tua/wali nomor induk siswa nomor induk siswa nasional nomor peserta ujian nasional @@QO@OOOO: madrasah asal LULUS dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan. ® [ sf aenatem Kepala Madrasah, | apa ato wears © canta [ ates iacan a MA-06 000000000 2017 Keouusan Orekt Jendea Penldkan sam Nomar 809 Tangal 13 Feros 2047DAFTAR NILAI MADRASAH ALIYAH PROGRAM KEAGAMAAN TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Nama Q Tempat dan Tanggal Lahir Q” Nomor Induk Siswa ®@ Nomor Induk Siswa Nasional: (4) | No. Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian Rapor Madrasah 7 Pendidikan Agama Isiam © © b. Sejarah Kebudayaan Islam 2._| Pendidikan Kewarganegaraan 3. | Bahasa Indonesia Z 5 6 7 - a = 8 10. 1 12, | Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan 43. | Teknologi Informasi dan Komunikasi ce 74. | KeterampilaniBahasa Asing 15. Rata-rata © @ NIP. 2017