LEMBAR KONFIRMASI

Nama Pasien :
No. RM :
No. Kartu BPJS Kes :
Tanggal Pelayanan :

Hal yang dikonfirmasi :

Jawaban Konfirmasi :

Menyatakan bahwa keterangan di atas sudah benar, sesuai dengan kondisi dan resume medis pasien, pelayan medis
sesuai standar yang berlaku, prosedur, dan kaidah koding sesuai dengan aturan yang telah ditentukan. Segala sesuatu
yang berkaitan dengan pengajuan kode input INA’CBG baik diagnosa dan tindakan (prosedur) pada pasien
merupakan tanggung jawab yang menandatangani dan menyetujui lembar konfirmasi ini.

Medan, 2018

Verifikator Internal Koder Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(dr. Ruth Linayanti) (Arihta Tampubolon) ( )