Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Provinsi Bali
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2017
NO LAPORAN : 1617735001

1. Nama Lengkap : NI WAYAN SRI ERAWATI, NPWP : 08.123.636.3-51.

2. Nomor KTP : 5105035907720001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : BANGBANG, 19 Juli 1972
5. Agama : Hindu
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 197207192010012004
8. Pangkat : Penata Muda Tk. I III/b Mulai tanggal 01 Oktober 2014
9. Jabatan : Guru Pertama Mulai tanggal 01 Februari 2013
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU TERAMPIL
11. Unit Kerja : SMKN 1 TEMBUKU
12. Alamat
- Kantor : JALAN RAYA BESAKIH, DESA BANGBANG, TEMBUKU, Kode 80651
BANGLI Pos
- Rumah : Kode 80751
DUSUN GEMBALAN, DESA SELAT, KEC. KLUNGKUNG
Pos
13. No. Telepon : 08123636351
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 41.500.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 819.736,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 819.736,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 43.139.472,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 48.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -4.860.528,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 54.438.000,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 30.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 84.438.000,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 42.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 30.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 72.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 12.438.000,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

NI WAYAN SRI ERAWATI,

NIP 197207192010012004

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
NI WAYAN SRI
DK 3996 MU / Honda /
1 Sepeda Motor ERAWATI / Yang 2016 22.000.000,00 19.000.000,00
Sepeda motor / 2016
Bersangkutan
JUMLAH 22.000.000,00 19.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
NI WAYAN SRI
2000 s/d
1 Logam Mulia ERAWATI / Yang 50 gram 25.000.000,00 22.500.000,00
2016
Bersangkutan
JUMLAH 25.000.000,00 22.500.000,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
NI WAYAN SRI
1 Tabungan ERAWATI / Yang BANK BPD BALI 020.02.15.09054 5 819.736,00
Bersangkutan
JUMLAH 819.736,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
NI WAYAN SRI
1 ERAWATI / Yang BANK BPD BALI 020.02.15.09054 5 819.736,00
Bersangkutan
JUMLAH 819.736,00

I.6. HUTANG

Hal. 2
 Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
NI WAYAN SRI
1 ERAWATI / Yang BANK MANDIRI 145-00-1168347-7 48.000.000,00
Bersangkutan
JUMLAH 48.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
41.898.000,00 9.690.000,00 2.850.000,00 0,00 54.438.000,00
JUMLAH 54.438.000,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 I WAYAN SUDIANA SWASTA 30.000.000,00
JUMLAH 30.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
DUSUN GEMBALAN,
GEMBALAN / 24 DSN. BANGBANG /
I WAYAN SUDIANA SWASTA DESA SELAT,
Januari 1964 24 Maret 1999
KLUNGKUNG

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
I KOMANG DUSUN GEMBALAN,
DENPASAR / 12
1 DANUSUERA L PELAJAR DESA SELAT,
April 2002
JAGATHITA KLUNGKUNG
DUSUN GEMBALAN,
I KETUT GIRISUERA DENPASAR / 29
2 L PELAJAR DESA SELAT
MAHOTAMA September 2003
KLUNGKUNG

Hal. 3
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NI WAYAN SRI ERAWATI,

No. KTP : 5105035907720001

Tempat/Tanggal
: BANGBANG, 19 Juli 1972
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata Muda Tk. I III/b / Guru Pertama

Alamat : DUSUN GEMBALAN, DESA SELAT, KEC. KLUNGKUNG

NPWP : 08.123.636.3-51.

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

NI WAYAN SRI ERAWATI,

NIP 197207192010012004

Hal. 4