KETERANGAN PENGUMPUL DATA

Tanggal (tanggal, bulan, tahun)

0

Pengambilan Data

DATA DASAR
1. Nama
2. Tanggal Lahir (tanggal, bulan, tahun)

3. Alamat
4. Apa pendidikan terakhir 01.Tidak sekolah/ tidak tamat
Anda? 02. SD
03. SMP
04. SMA
05. Perguruan Tinggi

5. Jenis keluarga? 01. Keluarga inti

02. Keluarga Besar

6. Apa etnis Anda? 01. Jawa

02. Madura
03. Sunda
04. Batak
77. Lain-lain, sebutkan ..
………………….
7 Apa agama Anda? 01. Muslim
02. Hindu
03. Kristen
04. Budha
05. Katolik
06. Kong Hu Cu

ANTROPOMETRI
Pengukuran
No Parameter Satuan
1 2 Rata-rata
8. Berat Badan Kg
 9. Tinggi Badan Cm
10. IMT/U Kg/m2
11. Status Gizi Normal
PEMILIHAN MAKANAN DAN KEPERCAYAAN
12. Bagaimana anda memilih 1. Makanan yang bersih
makanan yang akan anda dan memenuhi empat
konsumsi? sehat lima sempurna
2. Makanan yang paling
digemari
3. Makanan yang murah
4. Makanan apa saja yang
disediakan di rumah
05. Lainnya, sebutkan
bersih dan murah
13. Apakah anda mempunyai alergi 01. Ya,
terhadap makanan tertentu? sebutkan....................
02. Tidak
14. Apakah anda mempunyai 01. Ya,
makanan pantangan tertentu sebutkan....................
baik karena alasan kepercayaan 02. Tidak
atau karena alasan kesehatan?
KETERSEDIAAN MAKANAN
15. Darimana anda dapatkan 01. Masak sendiri
makanan yang biasa 02. Beli diluar
dikonsumsi? 03. Makanan instan
04. Didapat dari tetangga
atau saudara
66. Tidak relevan
77. Lainnya,
sebutkan...................
88. Tidak tahu

16. Apakah anda pernah 01. Ya

kehabisan uang untuk membeli 02. Tidak
makanan?

17. Bagaimana susunan hidangan 1. Nasi + Sayur

keluarga anda sehari-hari?
18. Apakah anda pernah
mengurangi porsi makanan
dengan tujuan tertentu?
2. Nasi + Sayur + Lauk
Nabati
3. Nasi + Sayur + Lauk
Nabati + Lauk Hewani
4. Nasi + Sayur + Lauk
Nabati + Lauk Hewani +
Buah
77. Lainnya,
sebutkan...................
01. Ya
02. Tidak

19. Apakah anda pernah 01. Ya

 mengganti makanan pokok
(nasi) dengan makanan pokok
lainnya karena kerawanan
pangan?
STATUS INFEKSI
20. Selama satu bulan terakhir
apakah anda pernah sakit?
21. Selama satu bulan terakhir
penyakit apa yang pernah
anda derita?
KETERSEDIAAN & PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN
22. Pelayanan kesehatan apa
yang sering anda kunjungi?
23. Apa alasan anda mengunjungi
fasilitas pelayanan kesehatan 2. Pemeriksaan rutin
tersebut?
24. Berapa waktu tempuh ke
sarana pelayanan kesehatan
tersebut?
25. Apakah tersedia angkutan
umum ke fasilitas pelayanan
kesehatan tersebut?
26. Jika tidak tersedia angkutan
umum, alat transportasi apa
yang anda gunakan?
27. Kapan saja anda melakukan
pemeriksaan kesehatan?
28. Apakah anda pernah minum
kapsul/ suplemen zat besi?
02. Tidak
1. Ya
2. Tidak, lanjut ke
pertanyaan no. 26
1. Malaria, cacingan, diare
2. Malaria, cacingan
3. Malaria, diare
4. Cacingan, diare
5. Malaria
6. Cacingan
7. Diare
66. Tidak relevan
77. Lainnya,sebutkan
01. Puskesmas
02. Polindes
03. Dokter Prakter
04. Bidan praktek
05. Dukun/alternatif
77. Lainnya
(sebutkan).................
1. Sakit
3. Mengantar kerabat
77. Lainnya
(sebutkan).................
1. ≤ 30 menit
2. > 30 menit
1. Ya, lanjut ke pertanyaan
no. 27
2. Tidak
66. Tidak relevan
01. Kendaraan pribadi
02. Jalan kaki
03. Tidak jadi pergi
66. Tidak relevan
77. Lainnya
(sebutkan).................
01. Saat sakit
02. Rutin tiap bulan
03. Tidak pernah
1. Ya
2. Tidak, lanjut ke
pertanyaan no. 33
29. Darimana anda mendapatkan
kapsul/ suplemen zat besi?
30. Apakah anda rutin minum
kapsul/ suplemen zat besi
tersebut?
31. Kapan anda minum kapsul/
suplemen zat besi tersebut?
32. Dengan apa anda
meminumnya?
TINGKAT PENGETAHUAN GIZI
Jenis dan Sumber Zat Gizi (Pilihan jawaban dibacakan)
33. Zat-zat gizi apa yang
dibutuhkan oleh tubuh?
34. Apa contoh bahan makanan
sumber protein?
35. Manakah kelompok zat gizi
berikut, banyak terdapat pada
buah-buahan :
36. Makanan yang kita makan
berguna bagi tubuh untuk :
1. Petugas Kesehatan
2. Membeli sendiri
3. Meminta
66. Tidak Relevan
1. Ya
2. Tidak, lanjut ke
pertanyaan no. 33
66. Tidak Relevan
1. Pagi
2. Siang
3. Sore
4. Malam sebelum tidur
5. Tidak tentu
66. Tidak relevan
1. Air putih
2. Jus jeruk/jus buah
3. Teh
77. Lainnya
(sebutkan).................
66. Tidak Relevan
1. Karbohidrat, lemak,
vitamin, air dan protein
2. Karbohidrat, lemak,
vitamin, air
3. Karbohidrat, lemak,
vitamin, air, protein dan
mineral
66 Tidak relevan
77. Lainnya
88. Tidak tahu
99. Tidak ada jawaban
1. Tahu dan ikan
2. sayur dan buah
3. Jagung dan tepung
66. Tidak relevan
77. Lainnya
88. Tidak tahu
1. Vit A dan Vitamin C
2. Pati dan Vit K
3. Lemak dan kalsium
66. Tidak relevan
77. Lainnya
88. Tidak tahu
99. Tidak ada jawaban
1. Sumber tenaga dan
pengatur
2. Sumber tenaga
pembangun dan

37. Kebutuhan energi dapat
dipenuhi dengan
mengkonsumsi makanan
sumber :
38. Zat gizi yang berfungsi
mengatur proses-proses dalam
tubuh :
39. Air sangat dibutuhkan tubuh
karena air berfungsi :
40. Menurut anda apakah
penampilan fisik itu penting?
pemeliharaan jaringan
3. Sumber tenaga,
pembangun dan pengatur
66. Tidak relevan
77. Lainnya
88. Tidak tahu
99. Tidak ada jawaban
1. Karbohidrat, protein, dan
lemak
2. Karbohidrat, protein, dan
vitamin
3. Karbohidrat saja
66. Tidak relevan
77. Lainnya
88. Tidak tahu
99. Tidak ada jawaban
1. Karbohidrat dan lemak
2. Protein dan vitamin
3. Vitamin dan mineral
66. Tidak relevan
77. Lainnya
88. Tidak tahu
99. Tidak ada jawaban
1. Mengatur suhu tubuh
2. Menggantikan sel-sel
yang rusak
3. Menghasilkan energi
66. Tidak relevan
77. Lainnya
88. Tidak tahu
99. Tidak ada jawaban
1. Ya
2. Tidak

41. Menurut anda bagaimana 1. Kurus

penampilan fisik anda? 2. Gemuk
3. Ideal
77. lainnya, sebutkan
88. Tidak tahu
99. Tidak ada jawaban
42. Bagaimanakah pendapat 1. Kurus
orang sekitar anda tentang 2. Gemuk
penampilan fisik? 3. Sedang
77. lainnya
88. Tidak tahu
99. Tidak ada jawaban
43. Apakah anda puas dengan 1. Puas
penampilan anda saat ini 2. Cukup Puas
3. Tidak puas

44 Jika anda merasa gemuk, 1. Ya

apakah anda meminum 2. Tidak
suplemen pelangsing?