Chapter II
Chapter II
PUSTAKA
pada satu atau dua bagian indung telur. Indung telur sendiri merupakan salah satu
organ reproduksi yang sangat penting bagi perempuan. Dari organ reproduksi ini
dihasilkan telur atau ovum, yang kelak bila bertemu sperma akan terjadi pembuahan
adalah kanker atau tumor ganas yang berasal dari ovarium dengan berbagai tipe
16
histologi, yang dapat mengenai semua umur.
7
Universitas Sumatera Utara
8
13
2.2 Patogenesis
Kanker di ovarium terdiri dari berbagai jenis dan multi kompleks. Hal ini akan
menjadi sulit dalam hal menentukan histogenesisnya. Kanker yang berasal dari
epitel, dimulai dengan adanya inklusi epitel permukaan pada stroma yang
berkembang menjadi kista. Selain itu, letak tumor yang tersembunyi dalam rongga
perut dan sangat berbahaya itu dapat menjadi besar tanpa disadari oleh penderita,
makanya diperlukan stadium kanker agar kita mengetahui seberapa jauh penyebaran
9
kanker tersebut.
laparatomi. Penentuan stadium dengan laparatomi lebih akurat, oleh karena perluasan
tumor dapat dilihat dan ditentukan berdasarkan pemeriksaan patologi ( sitologi atau
13
histopatologi ), sehingga terapi dan prognosis dapat ditentukan lebih akurat.
6
Tabel 2.1 Stadium kanker ovarium
Obstetrics (FIGO), kanker ovarium di bagi dalam 3 kelompok besar sesuai dengan
jaringan asal tumor dan kemudian masing-masing kelompok terdiri dari berbagai
13
spesifikasi sesuai dengan histopatologi:
Kanker yang berasal dari epitel permukaan merupakan golongan terbanyak dan
13
sebagian besar 85 % kanker ovarium berasal dari golongan ini. Lebih dari 80%
kanker ovarium epitel ditemukan pada wanita pascamenopause di mana pada usia 62
7
tahun adalah usia kanker ovarium epitel paling sering ditemui.
Mudah tersebar di kavum abdomen dan pelvis, irisan penampang tumor sebagai
kistik solid. Tumor jenis ini di bawah mikroskop menurut diferensiasi sel kanker
rapat, terlihat mitosis, sel nampak anaplastik berat, terdapat invasi intersisial jelas,
badan psamoma relatif banyak. Pada kanker diferensiasi sedang (borderline) dan
buruk (maligna) memiliki lebih banyak area padat, papil sedikit atau tidak ada,
22
2. Karsinoma Musinosa
Karsinoma jenis ini lebih jarang ditemukan dibanding karsinoma serosa. Sebagian
besar tumor multilokular, padat dan sebagian kistik, di dalam kista berisi musin
gelatinosa, jarang sekali tumbuh papila eksofitik, area solid berwarna putih susu
atau merah jambu, struktur rapat dan konsistensi rapuh. Tumor jenis ini di bawah
mikroskop dibagi menjadi tiga gradasi, di mana yang berdiferensiasi baik dan
sedang memiliki struktur grandular jelas, percabangan papila epitel rapat, terdpat
dinding bersama grandular, atipia inti sel jelas, terdapat invasi intersisial. Pada
kanker diferensiasi buruk struktur grandular tidak jelas, mitosis atipikal bertambah
Kira-kira 20% kanker ovarium terdiri dari karsinoma endometroid. Sebagian besar
mirip dengan karsinoma endometrium dan sering disertai metaplasia sel skuamos.
Tumor ini berasal dari duktus muleri. Pada umumnya berbentuk solid, sebagian
terdiri dari kelenjar solid dengan bagian papiler. Sitoplasma sel jernih dan sering
dijumpai hopnail appearance yaitu inti yang terletak di ujung sel epitel kelenjar
atau tubulus.
13
5. Tumor Brenner
Tumo ini diduga berasal dari folikel. Biasanya solid dan berukuran 5-10 cm dan
hampir bersifat jinak. Tumor ini sering dijumpai insidentil pada waktu dilakukan
histerektomi.
13
2.3.2 Kanker Berasal dari Sel Germinal Ovarium (Germ Cell )
T umor ini lebih banyak pada wanita umur di bawah 30 tahun. Di antaranya :
1. Disgerminoma
Adalah tumor ganas sel germinal yang paling sering ditemukan, ukuran diameter
5-15 cm, berlobus-lobus, solid, potongan tumor berwarna abu-abu putih sampai
abu-abu cokelat dengan potongan mirip ikan tongkol. Kelompok sel yang satu
dengan yang lain dipisahkan oleh jaringan ikat tipis dengan infiltrasi sel radang
Berasal dari tumor sakus vitelinus/yock sac dari embrio. Usia rata-rata penderita
dengan area perdarahan, nekrosis, degenerasi gelatin dan kistik. Khas untuk tumor
sinus endodermal ini adalah keluhan nyeri perut dan pelvis yang dialami oleh 75%
penderita. Tumor marker untuk tomor sinus endodermal adalah alfa fetoprotein
7,13,22
(AFP).
3. Teratoma Immatur
Angka kejadian mendekati tumor sinus endodermal. Massa tumor sangat besar
metastasis tinggi, tapi tumor rekuren dapat bertransformasi dan immatur ke arah
marker untuk teratoma immatur adalah alfa fetoprotein (AFP) dan chorionic
7,22
gonadotropin (HCG).
4. Teratokarsinoma
Sangat ganas, sering disertai sel germinal lain, AFP dan HCG serum dapat positif.
bawah mikroskop tampak sel primordial poligonal membentuk lempeng, pita dan
22
intrasel tampak butiran glasial PAS positif.
2.3.3 Kanker Berasal dari Stroma Korda Seks Ovarium (Sex Cord Stromal)
Tumor yang berasal dari sex cord stromal adalah tumor yang tumbuh dari satu
jenis. Kira-kira 10% dari tumor ganas ovarium berasal dari kelompok ini. Pada
penderita tumor sel granulosa, umur muda atau pubertas terdapat keluhan
dengan kolostrum, pertumbuhan rambut pada ketiak dan pubis yang disebut pubertas
13
prekoks.
13
1. Tumor Sel Granulosa-teka
Kira-kira 60% dari tumor ini terjangkit pada wanita post menopause, selebihnya
pada anak-anak dan dewasa. Tumor ini dikenal juga sebagai feminizing tumor,
Tumor ini memproduksi hormon androgen yang dapat merubah bentuk penderita
menjadi kelaki-lakian atau disebut juga masculinizing tumor. Penyakit ini jarang
dijumpai.
13
3. Ginandroblatoma
Merupakan peralihan antara tumor sel granulosa dan arrhenoblastoma dan sangat
jarang.
13
4. Fibroma
Pada umumnya , kanker ovarium pada masa awal berkembang cenderung tanpa
15
gejala. Inilah yang menyebabkan kanker ini sulit diketahui sejak dini. Lebih dari 70
7
% penderita kanker ovarum ditemukan sudah dalam usia stadium lanjut.
Biasanya, keluhan utama yang dirasakan oleh penderita kanker ini adalah sakit
di bagian abdominal (perut bawah) yang disertai dengan rasa kembung, sulit buang
15
air besar, sering buang air kecil dan sakit kepala.
Kalau kanker ovarium ini sudah masuk dalam stadium lanjut, gejalanya pun
bertambah, seperti : Rasa tidak nyaman di bagian perut bawah selama menstruasi
(akibat darah haid yang terlalu deras keluar atau gumpalan darah haid ), rasa kejang
, 15,23
di perut, pendarahan lewat vagina yang tidak normal serta nyeri di seputar kaki.
Lebih lanjut, perempuan dengan tumor stromal akan mengalami gejala berikut
akibat dari pengaruh hormon estrogen dan progesteron, seperti terjadi pendarahan
16,23
muka dan tubuh.
tumor di pelvis. Bila tumor tersebut padat, bentuknya irreguler dan terfiksir ke
dinding panggul, keganasan perlu dicurigai. Bila di bagian atas abdomen ditemukan
1,7
juga massa dan disertai asites, keganasan hampir dapat dipastikan.
hidupnya. Kemugkinan perempuan terkena kanker indung telur ini akan semakin
15
tinggi dengan bertambahnya usia.
masa menopause. Separuh dari kasus kanker indung telur menyerang perempuan di
15
atasa usia 63 tahun.
Berdasarkan data dari Survailance, Epidemiology and End Results (SEER) usia
penderita kanker ovarium rata-rata di atas 40 tahun. Dengan gambaran di bawah usia
20 sekitar 1,3%,antara 20 dan 34 sekitar 3,6%, antara 35 dan 44 sekitar 7,4%, antara
45 dan 54 sekitar 18,6%, antara 55 dan 64 sekitar 23,4%, antara 65 dan 74 sekitar
20,1%, antara 75 dan 84 sekitar 17,6% dan tahun 85 sekitar 8,1%. Angka ini
didasarkan kasus yang di diagnosis pada 2005-2009 dari 18 daerah menurut data
8
SEER.
banyak berubah. Insiden tertinggi di negara Amerika Utara, Skandinavia dan Eropa
Utara. Di Amerika Serikat, tahun 2003 terdapat sekitar 25.400 kasus baru kanker
22
ovarium, di antaranya sekitar 14.300 kasus meninggal karena penyakit tersebut.
Tahun 2007 di Amerika Serikat insiden kanker ovarium sebanyak 22.220 kasus
baru dan 16.210 kematian. Sementara itu, di Inggris jugan terdapat 6734 kasus baru
28
dan 4687 kematian.
terhadap insiden kanker ovarium. Rata-rata tertinggi pada wanita dengan ras
Kaukasian di negara industri misalnya di Amerika Utara dan Eropa. Perbedaan ini
21
perbedaan pola makan.
7
dunia di tahun 2000, di mana 6000 kasus kanker ovarium dilaporkan dari Inggris.
21
ovarium 2002-2006 sebanyak 105 orang. Sementara pada tahun 2011 di RSUP. H
Adam Malik terdapat jumlah penderita kanker ovarium sebanyak 126 orang, dimana
14
106 .
seorang wanita memiliki risiko terkena kanker ovarium. Pada umumnya kanker
ovarium epitel bersifat sporadis, 5-10 % adalah pola herediter atau familial. Risiko
seorang wanita untuk mengidap kanker ovarium adalah sebesar 1,6 %. Angka risiko
pada penderita yang memiliki satu saudara sebesar 5 % dan akan meningkat menjadi
16
7 % bila memiliki dua saudara yang menderita kanker ovarium.
ovarium ternyata memiliki anggota keluarga yang terkena penyakit yang sama.
Umumnya, pasien yang memiliki sejarah keluarga yang menderita kanker akibat gen
mutasi BRCA1 dan BRCA2 memiliki risiko sangat tinggi menderita kanker ovarium
dan diperkirakan mencapai 50-70 % pasien kanker ovarium. Risiko kejadian kanker
15,21
ovarium meningkat sesuai dengan pertambahan usia.
2.6.2 Usia
Kanker ovarium pada umumnya ditemukan pada usia di atas 40 tahun. Angka
3
kejadian akan meningkat semakin bertambahnya usia. Angka kejadian kanker
ovarium pada wanita usia di atas 40 tahun sekitar 60% penderita, sedangkan pada
6
wanita usia lebih muda sekitar 40%. Mayoritas kanker ovarium muncul setelah
rata-rata kanker ovarium frekuensi tertinggi berada pada rentang umur 40-44 tahun,
di mana dari 15-16 per 100.000 wanita berusia tersebut merupakan penderita kanker
3
ovarium.
2.6.3 Paritas
18
wanita. Ada beberapa Klasifikasi Paritas, diantaranya:
19
1. Nullipara adalah wanita yang belum pernah melahirkan sama sekali.
2. Primipara adalah wanita yang telah melahirkan seorang anak, yang cukup besar
19
untuk hidup di dunia luar.
3. Multipara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi viabel (hidup) beberapa
20
kali.
4. Grandemultipara adalah wanita yang telah melahirkan 5 orang anak atau lebih
20
dan biasanya mengalami penyulit dalam kehamilan dan persalinan.
risiko terjadinya kanker ovarium yang lebih rendah daripada nulipara, yaitu dengan
7
risiko relatif 0,7.
menopause berhubungan dengan peningkatan risiko kanker ovarium baik dari insiden
maupun tingkat mortalitasnya. Peningkatan risiko secara spesifik terlihat pada wanita
teori yang melakukan percobaan kepada binatang di mana pada percobaan ini
ditemukan bahwa jika kadar estrogen rendah di sirkulasi perifer maka kadar hormon
ovarium. Hal ini berkaitan dengan teori yang pertama kali dikemukakan oleh Risch
pada tahun 1998 yang mengatakan bahwa androgen mempunyai peran penting
dalam terbentuknya kanker ovarium karena didasarkan pada bukti bahwa epitel
ovarium normal serta sel-sel kanker ovarium epitel dalam kultur sel. Epitel ovarium
yang selalu terpapar pada androgenik steroid yang berasal dari ovarium itu sendiri
7
dan kelenjar adrenal, seperti androstenedion, dehidropiandrosteron dan testosterone.
dampak terbesar pada penyakit ini. Infertilitas, menarche dini (sebelum usia 12
tahun), memiliki anak setelah usia 30 tahun dan menopause yang terlambat dapat
24
juga meningkatkan risiko untuk berkembang menjadi kanker ovarium.
siklus menstruasi yang dilewatinya maka semakin tinggi pula risiko perempuan
15
terkena kanker ovarium.
cukup penting pada wanita saat ini. Pada tahun 2005, megacu kepada United Nation
di mana lebih dari 660 juta wanita yang menikah atau hidup bersama pada usia
produktif (15-49 tahun) menggunakan beberapa metode kontrasepsi dan 450 juta
26
orang menggunakan kontrasepsi oral dan Intrauterina Devices (IUD).
terjadinya kanker ovarium sebesar 40% pada wanita usia 20-54 tahun yang memakai
pil kontrasepsi, yaitu dengan risiko relatif 0,6 . Penelitian ini juga melaporkan bahwa
pemakaian pil kontrasepsi selama satu tahun menurunkan risiko sampai 11%,
sedangkan pemakaian pil kontrasepsi sampai lima tahun menurunkan risiko sampai
7
50%. Penurunan risiko semakin nyata dengan semakin lama pemakaiannya.
Teori ini pertama kali diperkenalkan oleh Fathalla tahun 1972, yang
menyatakan bahwa pada saat ovulasi, terjadi kerusakan pada sel-sel epitel ovarium.
penyembuhan tercapai terjadi lagi ovulasi atau trauma baru, proses penyembuhan
akan terganggu dan tidak teratur sehingga dapat menimbulkan proses transformasi
7
menjadi sel-sel tumor.
secara oral, dan obat-obat gonadotropin yang diberikan dengan suntikan seperti
(LH), akan menginduksi terjadinya ovulasi atau multiple ovulasi. Menurut hipotesis
incessant ovulation dan hipotesis gonadotropin, pemakaian obat penyubur ini jelas
7
akan meningkatkan risiko relatife terjadinya kanker ovarium.
hormon therapy = MHT) dengan estrogen saja selama 10 tahun meningkatkan risiko
relative 2,2. Sementara itu, jika masa pemakaian MHT selama 20 tahun atau lebih,
risiko relatif meningkat menjadi 3,2. Pemakaian MHT dengan estrogen yang
meningkatnya risiko relatife menjadi 1,5. Oleh karena itu, MHT, khususnya dengan
7
estrogen saja, secara nyata meningkatkan risiko relatif terkena kanker ovarium.
Penggunaan bedak tabur langsung pada organ genital atau tissue pembersih
21
tabur juga mengandung asbes yaitu bahan mineral penyebab kanker.
Pencegahan primer yaitu upaya mempertahankan orang yang sehat agar tetap
sehat atau mencegah orang sehat menjadi sakit. Upaya pencegahan primer dapat
seperti :
Menurut ACS, perempuan yang menggunakan alat kontrasepsi secara oral (pil
KB) untuk tiga sampai lima tahun diperkirakan mengurangi risiko terkena kanker
Dari penelitian ACS, operasi sterilisasi, berupa pengikatan saluran indung telur
3. Diet
terkena kanker indung telur. Apalagi, jika anda membatasi konsumsi daging dan
4. Olahraga
rutin (minimal 3 kali dalam seminggu dengan waktu olahraga minimal 15 menit)
risiko kegemukan. Semua akibat baik dari olahraga itu penting untuk menjaga
7,15
2.7.2 Pencegahan Sekunder
pencegahan ini dapat dilakukan dengan diagnosa dini dan pengobatan yang tepat.
Diantaranya :
a1. Operasi
dan sejauh mana kanker itu telah menyebar dalam tubuh. Di bawah ini ada
a. Unilateral oophorectomy
b. Bilateral oophorectomy
c. Bilateral salpingectomy
e. Radical hysterectomy
f. Cytoreduction
a2. Kemoterapi
diminum. Kemoterapi ini juga penting untuk mencegah kanker menyebar ke organ
tubuh lainnya. Untuk penderita kanker ovarium yang menyerang sel epitel,
tinggi. Walaupun pengobatan ini efektif untuk kebanyakan jenis kanker tapi
USG adalah cara pemeriksaan invasif yang lebih murah. Dengan USG dapat
secara tegas dibedakan tumor kistik dengan tumor yang padat. Pada tumor dengan
Dengan CT-Scan dapat diketahui ukuran tumor primer, adanya metastasis ke hepar
CT-Scan kurang disenangi karena (1) risiko radiasi, (2) risiko reaksi alergi
terhadap zat kontras, (3) kurang tegas dalam membedakan tumor kistik dengan tumor
Jika dibandingkan dengan CT-Scan, MRI tidak lebih baik dalam hal diagnostic,
18
pelvis.
7
b. Penatalaksanaan Medis Kanker Ovarium
operasi pengangkatan tumor primer dan metastasisnya, dan bila perlu diberikan
dilakukan untuk mengetahui sejauh mana perluasan suatu kanker ovarium dengan
peritoneum atau asites tidak ada, harus dilakukan pembilasan kavum abdomen dan
cairan bilasan tersebut diambil sebagian untuk pemeriksaan sitologi. Penelitian pada
kasus-kasus kanker ovarium stadium IA ditemukan hasil sitologi positif pada 36%
kasus, sedangkan pada kasus-kasus stadium lanjut, sitologi positif ditemukan pada
45% kasus.
7
2. Apendektomi
apendiks jarang terjadi pada kasus kanker ovarium stadium awal (<4%). Pada kanker
karena itu, apendektomi harus dilakukan secara rutin pada kasus kanker ovarium
dan keadaan umum penderita. Tindakan operasi pengangkatan tumor primer dan
operasi sitoreduksi. Tindakan operasi ini tidak kuratif sehingga diperlukan terapi
1. Operasi sitoreduksi
a. Sitoreduksi konvensional
menggunakan alat-alat operasi yang lazim seperti pisau, gunting, dan jarum jahit.
memakai pisau, gunting, dan jarum jahit. Dengan teknik baru tersebut dapat
dilakukan sitoreduksi dari massa tumor yang berukuran beberapa milimeter sampai
a. Argon beam coagulator, di mana alat electrosurgical ini mengalirkan arus listrik
alat ini adalah distribusi energi yang dihasilkan merata terhadap jaringan dan
tiga mekanisme kerja dalam satu hand-set, yaitu: alat fragmentasi jaringan
(vibrating tip), alat irrigator untuk daerah yang difragmentasi dan alat aspirator
frekuensi 23.000 HZ, yang mengubah energi listrik menjadi energi mekanik.
c. Teknik laser.
2. Kemoterapi
kemoterapi anti kanker merupakan tindakan penting yang tidak boleh absent dalam
prinsip terapi gabungan terhadap kanker ovarium, lebih efektif untuk pasien yang
3. Radioterapi
T2 (FIGO: tingkat I dan II), yang diberikan kepada panggul saja atau seluruh rongga
perut. Juga radioterapi dapat diberikan kepada penyakit yang tingkatnya agak lanjut,
tetapi akhir-akhir ini banyak diberikan bersama khemoterapi, baik sebelum atau
25
sesudahnya sebagai adjuvans, radio-sensitizer maupun radio-enhancer.
penanganan tumor ganas ovarium. Pada tingkat klinik T3 dan T4 (FIGO: tingkat III
membunuh sel-sel tumor yang tersisa, hanya efektif pada jenis tumor yang peka
25
terhadap sinar (radiosensitif) seperti disgerminoma dan tumor sel granulosa.
Upaya rehabilitasi dilakukan baik secara fisik atau psikis, seperti dukungan moril
dari orang-orang terdekat terhadap pasien pasca operasi karena dia akan ketakutan
tidak dapat mempunyai anak bagi yang belum memiliki anak. Selain itu, dia akan
1. Sosiodemografi
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Daerah Asal
2. Keluhan Utama
3. Pemakaian kontrasepsi
4. Stadium Kanker
5. Penatalaksanaan medis
6. Lama Rawatan rata-rata
7. Sumber Biaya
8. Keadaan Sewaktu Pulang