No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

. (NOC) (NIC)
1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x.. Airway Management
Batasan Karakteristik : jam diharapkan mampu mempertahankan □ Buka jalan nafas menggunakan head tilt chin lift
□ Batuk yang tidak efektif kebersihan jalan nafas dengan kriteria : atau jaw thrust bila perlu
□ Dispnea NOC : □ Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
□ Gelisah Respiratory status : Airway Patency □ Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
□ Kesulitan verbalisasi □ Respirasi dalam batas normal nafas buatan (NPA, OPA, ETT, Ventilator)
□ Mata terbuka lebar □ Irama pernafasan teratur □ Lakukan fisioterpi dada jika perlu
□ Ortopnea □ Kedalaman pernafasan normal □ Bersihkan secret dengan suction bila diperlukan
□ Penurunan bunyi nafas □ Tidak ada akumulasi sputum □ Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
□ Perubahan frekuensi nafas □ Batuk berkurang/hilang tambahan
□ Perubahan pola nafas □ Kolaborasi pemberian oksigen
□ Sianosis □ Kolaborasi pemberian obat bronkodilator
□ Sputum dalam jumlah yang □ Monitor RR dan status oksigenasi (frekuensi,
berlebihan irama, kedalaman dan usaha dalam bernapas)
□ Suara nafas tambahan □ Anjurkan pasien untuk batuk efektif
□ Tidak ada batuk □ Berikan nebulizer jika diperlukan
Faktor yang berhubungan : Asthma Management
Lingkungan : □ Tentukan batas dasar respirasi sebagai pembanding
□ Perokok □ Bandingkan status sebelum dan selama dirawat di
□ Perokok pasif rumah sakit untuk mengetahui perubahan status
□ Terpajan asap pernapasan
Obstruksi jalan nafas : □ Monitor tanda dan gejala asma
□ Adanya jalan nafas buatan
 □ Benda asing dalam jalan nafas
□ Eksudat dalam alveoli
□ Hiperplasia pada dinding bronkus
□ Mukus berlebih
□ Penyakit paru obstruksi kronis
□ Sekresi yang tertahan
□ Spasme jalan nafas
Fisiologis :
□ Asma
□ Disfungsi neuromuskular
□ Infeksi
□ Jalan nafas alergik
2 Ketidakefektifan pola nafas
Batasan Karakteristik :
□ Bradipnea
□ Dispnea
□ Fase ekspirasi memanjang
□ Ortopnea
□ Penggunaan otot bantu pernafasan
□ Penggunaan posisi tiga titik
□ Peningkatan diameter anterior-
posterior
□ Penurunan kapasitas vital
□ Penurunan tekanan ekspirasi
□ Penurunan tekanan inspirasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x..
jam diharapkan pola nafas pasien teratur
dengan kriteria :
NOC :
Respiratory status : Ventilation
□ Respirasi dalam batas normal (dewasa:
16-20x/menit)
□ Irama pernafasan teratur
□ Kedalaman pernafasan normal
□ Suara perkusi dada normal (sonor)
□ Retraksi otot dada
□ Tidak terdapat orthopnea
□ Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan usaha
dalam bernapas
NIC
Oxygen Therapy
□ Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
□ Pertahankan jalan nafas yang paten
□ Siapkan peralatan oksigenasi
□ Monitor aliran oksigen
□ Monitor respirasi dan status O2
□ Pertahankan posisi pasien
□ Monitor volume aliran oksigen dan jenis canul
yang digunakan.
□ Monitor keefektifan terapi oksigen yang telah
diberikan
□ Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 □ Penurunan ventilasi semenit □ Taktil fremitus normal antara dada kiri □ Monitor tingkat kecemasan pasien yang
□ Pernafasan bibir dan dada kanan kemungkinan diberikan terapi O2
□ Pernafasan cuping hidung □ Ekspansi dada simetris
□ Pernafasan ekskursi dada □ Tidak terdapat akumulasi sputum
□ Pola nafas abnormal (mis., irama, □ Tidak terdapat penggunaan otot bantu
frekuensi, kedalaman) napas
□ Takipnea

Faktor yang berhubungan

□ Ansietas
□ Cedera medulaspinalis
□ Deformitas dinding dada
□ Deformitas tulang
□ Disfungsi neuromuskular
□ Gangguan muskuluskeletal
□ Gangguan Neurologis (misalnya :
elektroenselopalogram(EEG)
positif, trauma kepala, gangguan
kejang)
□ Hiperventilasi
□ Imaturitas neurologis
□ Keletihan
□ Keletihan otot pernafasan
□ Nyeri
□ Obesitas
 □ Posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
□ Sindrom hipoventilasi
3 Risiko syok Setelah diberikan asuhan keperawatan selama NIC:
Faktor risiko : …..x…. jam diharapkan tidak terjadi syok Shock Prevention
□ Hipoksemia dengan kriteria hasil : □ Monitor tanda-tanda vital (nadi, tekanan darah,
□ Hipoksia NOC: RR)
□ Hipotensi Shock Severity: Anaphylactic □ Posisikan pasien untuk memaksimalkan perfusi
□ Hipovolemia □ Tidak terjadi penurunan sistolik secara □ Perbaiki jalan napas pasien jika diperlukan
□ Infeksi drastis □ Monitor tanda-tanda kegagalan pernapasan (PaO2
□ Sepsis □ Tidak terjadi penurunan diastolik rendah, PaCO2 tinggi)
□ Sindrom respons inflamasi secara drastis □ Kolaborasi pemberian O2 atau ventilasi mekais
sistemik (systemic inflammatory □ Tidak terjadi peningkatan heart rate jika diperlukan
response syndrome (SIRS)) secara drastis □ Kolaborasi pemberian cairan infus
□ Tidak ada aritmia □ Lakukan pemeriksaan EKG pada pasien
□ Tidak ada suara napas tambahan Anaphylaxis Management
(wheezing dan stridor) □ Kolaborasi pemberian epinephrine yang
□ Tidak ada dispneu diencerkan 1:1000 disesuaikan dengan usia pasien
□ Edema berkurang/hilang □ Monitor tnda-tanda syok seperti kesulitan
□ Tidak terjadi penurunan kesadaran bernapas, aritmia, kejang, dan hipotensi
NOC: □ Kolaborasi pemberian spasmolitik, anti histamin
Shock Severity: Cardiogenic atau kortikosteroid jika ada reaksi alergi (urtikaria,
□ MAP dalam batas normal (60-100) angioedema, atau bronkospasme)
□ Tidak terjadi penurunan tekanan Cardiac care
sistolik secara drastis □ Monitor status kardiovaskuler
 □ Tidak terjadi penurunan tekanan □ Monitor pernapasan untuk tanda gejala dari gagal
diastolik secara drastis jantung
□ CRT < 3 detik □ Evaluasi kejadian nyeri dada sebelum masuk
□ Tidak terjadi peningkatan heart rate rumah sakit
secara drastis □ Lakukan pengkajian komperhensif pada sirkulasi
□ Nadi teraba kuat perifer
□ Nyeri dada berkurang □ Monitor hasil laboratorium (mis. elektrolit)
□ Tidak ada peningkatan RR secara Bleeding reduction
drastis □ Identifikasi penyebab perdarahan
□ Tidak ada sianosis □ Monitor jumlah perdarahan
□ Kadar PO2 dan PCO2 dalam batas □ Monitor kadar hematokrit
normal □ Kolaborasi pemberian transfusi darah
NOC:
Shock Severity: Hypopholemic
□ MAP dalam batas normal (60-100)
□ Tidak terjadi penurunan tekanan
sistolik secara drastis
□ Tidak terjadi penurunan tekanan
diastolik secara drastis
□ Tidak terjadi peningkatan heart rate
secara drastis
□ CRT < 3 detik
□ Nadi teraba kuat
□ Tidak ada peningkatan RR secara
drastis
 □ Tidak ada sianosis
□ Kadar PO2 dan PCO2 dalam batas
normal
□ Hematocrit dalam batas normal
□ Tidak terjadi penurunan kesadaran
NOC:
Shock Severity: Neurogenic
□ Tidak terjadi penurunan tekanan
sistolik secara drastis
□ Tidak terjadi penurunan tekanan
diastolik secara drastis
□ Nadi teraba kuat
□ Tidak ada perubahan RR secara drastis
□ Kadar PO2 dan PCO2 dalam batas
normal
□ Tidak terjadi penurunan kesadaran
□ Tidak terjadi penurunan suhu tubuh
NOC:
Shock Severity: Septic
□ Tidak terjadi penurunan tekanan
sistolik secara drastis
□ Tidak terjadi penurunan tekanan
diastolik secara drastis
□ Nadi teraba kuat

4 Kekurangan volume cairan
Batasan Karakteristik:
□ Haus
□ Kelemahan
□ Kulit kering
□ Membrane mukosa kering
□ Peningkatan frekuensi nadi
□ Peningkatan hematokrit
□ Peningkatan konsentrasi urine
□ Peningkatan suhu tubuh
□ Penurunan berat badan tiba-tiba
□ Penurunan haluaran urine
□ Penurunan pengisian vena
□ Penurunan tekanan darah
□ Penurunan tekanan nadi
□ Penurunan turgor kulit
□ Penurunan turgor lidah
□ Penurunan volume nadi
□ Perubahan status mental
Faktor yang berhubungan :
□ Tidak ada peningkatan RR secara
drastis
□ Tidak terjadi penurunan kesadaran
□ Tidak terjadi perubahan suhu tubuh
secara drastis
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama Fluid Management
…..x…. jam diharapkan masalah kekurangan □ Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi
volume cairan dapat teratasi dengan kriteria cairan (peningkatan BUN, penurunan hematokrit,
hasil : peningkatan osmolaritas urin)
NOC: □ Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah dan nadi)
Fluid Balance □ Monitor hemodinamik status (MAP)
□ Tekanan darah dalam batas normal □ Kolaborasikan terapi cairan lewat infus
□ MAP dalam batas normal
□ Denyut nadi dalam batas normal Fluid Monitoring
□ Tidak terjadi penurunan kesadaran □ Monitor input dan output cairan
□ Kadar hematocrit dalam batas normal
□ Kadar serum elektrolit (BUN dan
osmolaritas urin) dalam batas normal)
□ Turgor kulit elastis
□ Intake dan output cairan 24 jam
seimbang
□ Kegagalan mekanisme regulasi
□ Kehilangan cairan aktif
5 Gangguan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan untuk
mengabsorpsi nutrisi,
ketidakmam-puan untuk
mencerna makanan, faktor
psikologis.
NOC :
1. Nutritional Status : Food and fluid
Intake
2. Weight : Body Mass, yang
dibuktikan dengan indikator
sebagai berikut:
(1-5 = tidak pernah, jarang,
kadang-kadang, sering, atau selalu)
Kriteria Hasil :
1. Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan.
2. Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan.
3. Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi.
4. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi.
5. Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti.
NIC :
Nutrition Management
1. Kaji adanya alergi makanan.
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
Fe.
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C.
5. Berikan substansi gula.
6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi.
7. Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi).
8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori.
10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.
11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan.
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal.
2. Monitor adanya penurunan berat badan.
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan.
4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan.
5. Monitor lingkungan selama makan.
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan.
7. Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi.
8. Monitor turgor kulit.
9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah.
10. Monitor mual dan muntah.
11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht.
12. Monitor makanan kesukaan.
13. Monitor pertumbuhan dan perkembangan.
14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva.
15. Monitor kalori dan intake nuntrisi.
16. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral.
17. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet.