RUMAH SAKIT RM-MMC : 04.
00
MAYANG MEDICAL CENTRE JAMBI
PERSETUJUAN UMUM
(General Consent)
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : ....................................................
No. RM : ....................................................
Tanggal Lahir : ....................................................
Alamat : ....................................................
No Telp : ....................................................
PASIEN DAN / ATAU WALI HUKUM HARUS
MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI
INFORMASI BERIKUT
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama : ....................................................
Alamat : ....................................................
No Telp : ....................................................
Selaku Pasien / Wali hukum rumah sakit Mayang
Medical Centre dengan ini menyatakan persetujuan :
PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN
PENGOBATAN
Saya menyetujui untuk perawatan di rumah sakit
Mayang Medical Centre sebagai pasien rawat jalan atau
rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis.
Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray /
radiology, test darah, perawatan rutin dan prosedur
seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi.
(contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik)
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk
persetujuan untuk prosedur atau tindakan invasive yang
saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur
/ tindakan invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang
mempunyai resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan
perawatan medis untuk diri saya sendiri. Saya
memahami dan menyadari bahwa rumah sakit Mayang
Medical Centre atau dokter tidak bertanggung jawab
atas hasil yang merugikan saya.
PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI Saya telah menerima informasi tentang peraturan
yang diberlakukan oleh rumah sakit Mayang Medical
Saya memahami informasi yang ada didalam diri
Centre dan saya beserta keluarga bersedia untuk
saya, termasuk diagnosis, hasil laboraturium, dan hasil test
mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung
diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan
pasien sesuai dengan aturan rumah sakit. Anggota
medis rumah sakit Mayang Medical Centre akan menjamin
keluarga yang menunggu saya bersedia untuk selalu
kerahasiaannya.
memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh
Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk
rumah sakit, dan demi keamanan seluruh pasien setiap
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan
keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya
dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim
diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta atau
asuransi atau perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang
Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk
diberikan oleh rumah sakit.
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan
dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan
PRIVASI
kepada:
___________________________ Saya mengijinkan/tidak mengijinkan (coret salah
___________________________ satu) rumah sakit Mayang Medical Centre memberi akses
___________________________ bagi: keluarga dan handaitaulan serta orang-orang yang
akan menengok saya (sebutkan nama bila ada
permintaan khusus yang tidak diijinkan) :
HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
..................................................................................
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam
INFORMASI BIAYA
keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal
perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya memahami tentang informasi biaya
Saya telah mendapat informasi tentang “hak dan pengobatan atau biaya tindakan yang telah dijelaskan
tanggung jawab pasien” di rumah sakit Mayang Medical oleh petugas rumah sakit Mayang Medical Centre, baik
Centre melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh saya selaku pasien UMUM, Peserta BPJS ataupun
petugas. pengguna ASURANSI lain.
Saya memahami bahwa rumah sakit Mayang
Medical Centre tidak bertanggung jawab atas kehilangan TANDA TANGAN
barang-barang pribadi dan barang berharga yang di bawa
Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya
ke rumah sakit.
menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami
item pada Persetujuan Umum (General Consent)..
INFORMASI RAWAT INAP
Jambi,.......................... 20….
Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-
Tanda Tangan dan Nama
barang berharga keruang rawat inap. Bila saya tidak
mempunyai anggota keluarga atau yang bertanggung
jawab atas diri saya, rumah sakit menyediakan tempat
_____________ _______________________
penitipan dan perlindungan barang milik pasien di tempat
Saksi (Wali jika pasien <18 Tahun)
resmi yang telah disediakan rumah sakit.