A B C

1 Kumpulan SK Bab VII

2
3 No Jenis SK BAB/EP
4 SK prosedur pendaftaran
5 SK proses pendaftaran pasien 7.1
SK penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas,
6 ` bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi 7.1.3.1

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengidentifikasi hambatan

7 2 budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain dalam pelayanan.
7.1.5.1
8 SK pengkajian 7.2
9 SK keputusan layanan klinis 7.3
SK pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
10 3 pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care 7.3.1.2
SK Kepala Puskesmas tentang prosedur yang efektif untuk menyusun
rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika
11 pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang
terkoordinasi
7.4.1
Kebijakan penyusunan rencana layanan medis. SPO penyusunan
12 4 rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim 7.4.1.1
SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan untuk melibatkan pasien dalam
13 5 menyusun rencana layanan 7.4.2.1
SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga
14 6 kesehatan 7.4.2.4

SK Kepala Puskesmas tentang rencana rujukan dan kewajiban masing-

15 masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/ keluarga pasien
7.5.2
16 7 Kebijakan penanganan pasien gawat darurat 7.6.2.2
17 8 Kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi 7.6.2.3
SK Kepala Puskesmas ttg penanganan, penggunaan dan pemberian obat
18 9 intravena 7.6.3.1

19 10 SK Kepala Puskesmas untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu

7.6.6.1
SK Kepala Puskesmas layanan klinis yang menjamin kesinambungan
20 11 layanan 7.6.6.2
SK Kepala Puskesmas dan SPO layanan klinis yang menjamin
21 12 kesinambungan layanan 7.6.6.2
SK Kepala Puskesmas tentang hak menolak atau tidak melanjutkan
22 13 pengobatan 7.6.7.1
23 14 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas 7.7.1.1
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan
`````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````````
24 sedasi 7.7.1.2
SK monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
25 16 dan sedasi 7.7.1.4
 A B C
SK tentang jenis-jenis pembedahan minor yang dapat dilakukan di
26 17 puskesmas 7.7.2.1
27 18 SK pendidikan/penyuluhan pada pasien 7.8.1.1
28 SK Kepala Puskesmas tentang pemulangan dan tindak lanjut 7.10

29 19 SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien

7.10.1.2
Kumpulan SPO Bab VII

No Jenis SPO Bab

1 SPO pendaftaran 7.1.1.1
2 SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien 7.1.1.5
3 SPO identifikasi pasien 7.1.1.7
4 SPO penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain 7.1.2.3
SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan
5 7.1.3.1
petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi
SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit
6 penunjang terkait (misal SPO rapat antar unit kerja, SPO transfer 7.1.3.7
pasien).
7 SPO alur pelayanan pasien 7.1.4.1
SPO untuk mengidentifikasi hambatan (misal SPO untuk memberikan
8 angket untuk mengidentifikasi hambatan, SPO rapat untuk 7.1.5.1
mengidentifkasi hambatan)
9 SPO pengkajian awal klinis 7.2.1.1
10 SPO pelayanan medis, SPO asuhan keperawatan 7.2.1.3
11 SPO Triase 7.2.3.1

SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan

12 7.2.3.4
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)

SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk

13 7.3.1.2
pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care
14 SPO pendelegasian wewenang 7.3.1.3
SPO pemeliharaan peralatan SPO sterilisasi peralatan yang perlu
15 7.3.2.2
disterilisasi, jadual pemeliharaan alat
SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadual pelaksanaan SPO sterilisasi
16 7.3.2.3
peralatan yang perlu disterilkan

SPO penyusunan rencana layanan medis. SPO penyusunan rencana

17 7.4.1.1
layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim

SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana

18 asuhan (SPO audit klinis) 7.4.1.3

19 SPO melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan 7.4.2.1

20 SPO layanan terpadu 7.4.3.1
21 SPO penyusunan layanan terpadu 7.4.3.4

22 SPO pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan 7.4.3.5

23 SPO pendidikan/penyuluhan pasien 7.4.3.7

24 SPO informed consent 7.4.4.1
25 SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut 7.4.4.5
26 SPO rujukan 7.5.1.1
27 SPO persiapan pasien rujukan 7.5.1.3
28 SPO rujukan, sample resume klinis pasien yang dirujuk 7.5.3.1
29 SPO penanganan pasien gawat darurat 7.6.2.2
30 SPO penanganan pasien berisiko tinggi 7.6.2.3
31 SPO kewaspadaan universal 7.6.2.5
SPO penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk
32 7.6.3.1
darah
33 SPO identifikasi dan penanganan keluhan 7.6.5.1
34 SPO untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu 7.6.6.1
35 SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas 7.7.1.3
SPO monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi
36 7.7.1.4
lokal dan sedasi
37 SPO tindakan pembedahan 7.7.2.1
38 SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap 7.9.1.1
39 SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan 7.9.1.5
40 SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman 7.9.2.1
41 SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan 7.9.2.2
42 SPO distribusi makanan 7.9.2.3
43 SPO asuhan gizi 7.9.3.1
44 SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien 7.10.1.1
SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi
45 7.10.1.5
tidak mungkin dilakukan
SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti
46 7.10.2.3
evaluasi dan tindak lanjut
47 SPO tranportasi rujukan 7.10.3.1
 Dokumen Lain yang Dipersyaratkan Bab VII

No Jenis Dokumen Lain Bab/EP

1 Bagan alur pendaftaran 7.1.1.2
2 Hasil survei dan tindak lanjut survei 7.1.1.6
3 Media informasi di tempat pendaftaran 7.1.2.1
4 Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di tempat pendaftaran 7.1.2.3
5 Ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan 7.1.2.5
6 MOU dengan tempat rujukan 7.1.2.6
7 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga 7.1.3.1

Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian thd

8 7.1.3.4
persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti

9 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran 7.1.3.5

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal
10 7.1.3.8
brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)

11 Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadual pelayanan 7.1.4.3

MOU dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik,
12 7.1.4.4
dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan
Hasil-hasil identifikasi hambatan dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh
13 7.1.5.1
pasien dan petugas
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam
14 7.1.5.2
pelayanan.

Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk

15 tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, 7.3.1.4
bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan

Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, Daftar inventaris peralatan

16 7.3.2.1
klinis di puskesmas
17 Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi 7.4.1.4
18 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut 7.4.1.5
19 Rekam medis 7.4.3.5
20 Form informed consent 7.4.4.2

21 Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis 7.4.4.4

Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti

22 7.5.4.2
pelaksanaannya

23 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani 7.6.2.1

24 MOU kerjasama 7.6.2.4

25 Panduan kewaspadaan universal 7.6.2.5

26 Rekam medis pasien yang mendapat penanganan cairan intravena 7.6.3.2

 Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi
27 7.6.4.1
layanan klinis
28 Data hasil monitoring dan evaluasi pelayanan klinis 7.6.4.3
29 Data tindak lanjut 7.6.4.5
30 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut 7.6.5.3

31 Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan 7.6.5.4

32 Panduan penyuluhan pada pasien 7.8.1.2

33 Daftar menu nutrisi pasien rawat inap 7.9.1.4
34 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut 7.10.1.3
35 Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain 7.10.1.4
36 Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk 7.10.3.3
37 form persetujuan rujukan 7.10.3.4
 Dokumen Eksternal Bab VII

No Jenis Dokumen Bab/EP

1 UU No 36/2009 tentang kesehatan, UU No 44/2009 tentang rumah 7.1.3.1

sakit
2 Standar profesi pelayanan medis, Standar asuhan keperawatan 7.2.1.3
3 Peraturan tentang Rekam Medis 7.2.2.1
4 Pedoman Triase 7.2.3.1
5 Standar peralatan klinis di puskesmas 7.3.2.1
6 Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi 7.6.1.1
7 Panduan Kewaspadaan Universal 7.6.2.5
 Kerangka Acuan Bab VII

No Jenis Kerangka Acuan Bab/EP

Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti
1 7.2.3.2
pelaksanaan