PEMETAAN DOKUMEN AKREDITASI BAB VII, BAB VIII, BAB IX

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

PUSKESMAS KALIGONDANG
2017/ 2018

DOKUMEN REGULASI
REKAMAN
BAB VII EP IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI
SK SOP PEDOMAN KAK DOKUMEN LAIN
7 1 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran SK Kepala Puskesmas SOP pendaftaran
tentang kebijakan
pelayanan klinis (mulai
dari pendaftaran sampai
dengan pemulangan
dan rujukan
2. Tersedia bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran
3. Petugas mengetahui dan mengikuti Sosialisasi SOP pendaftaran Bukti pelaksanaan sosialisasi.
prosedur tersebut pada petugas. Monitoring dan Bukti pelaksanaan
evaluasi pelaksanaan monitoring terhadap
prosedur pendaftaran prosedur pendaftaran
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Papan alur pasien, Sosialisasi prosedur Bukti pelaksanaan sosialisasi
yang ditetapkan brosur, leaflet ,poster pendaftaran pada pasien.
dsb Penyediaan media informasi
pendaftaran
5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/ prosedur Survei pelanggan atau Hasil-hasil survei
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran survei pelanggan mekanisme lain (misalnya
kotak saran, sms, dsb) untuk
mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil survei
pelanggan
6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan Pertemuan pembahasan Bukti pelaksanaan
tidak puas terhadap hasil survei dan pertemuan, pembahasan hasil
komplain pelanggan dan survei dan komplain
pelasksanaan tindak lanjut pelanggan ukti pelaksanaan
tindak lanjut
7. Keselamatan pelanggan terjamin ditempat SOP identifikasi pasien Pelaksanaan pendaftaran
pendaftaran dengan memperhatikan
ketepatan identitas pasien.
Identifikasi di tempat
pendaftaran minimal dengan
identifikasi verbal dengan
menggunakan du cara
identifikasi yang relatif tidak
berubah
7 1 2 1. Tersedia media informasi tentang Media informasi di
pendaftaran ditempat pendaftaran tempat pendaftaran
 2. Semua pihak yang membutuhkan Evaluasi tentang Hasil evaluasi terhadap
informasi pendaftaran memperoleh penyampaian informasi penyampain informasi di
informasi sesuai dengan yang dibutuhkan pendaftaran kepada pasien tempat pendaftaran
(evaluasi dapat dilakukan
melalui survei)
3. Pelanggan dapat memperoleh informasi SOP penyampaian Brosur, leaflet, poster (Masukkan juga dalam
lain tentang sarana pelayanan antar lain tarif, informasi ketersediaan informasi survei: pendapat pelanggan
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tentang sarana dalam hal memperoleh
tempat tidur perawatan/ rawat inap dan pelayanan antara lain informasi lain jika
informasi lain yang dibutuhkan tarif. Jenis pelayanan, dibutuhkan)
rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan
/rawat inap dan
informasi yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai Logbook/ catatan, Proses pemberian informasi
yang dibutuhkan ketika meminta informasi tanggapan, petugas di tempat pendaftaran.
kepada petugas ketika diminta Evaluasi terhadap petugas
informasi oleh akan permintaan informasi
pelanggan hasil
evaluasi terhadap
tanggapan petugas atas
permintaan informasi
5.Tersedia informasi tentang kerjasama Ketersediaan informasi
dengan fasilitas rujukan lain tentang fasilitas
rujukan, MOU dengan
tempat rujukan
6. Tersedia informasi tentang bentuk Ketersediaan informasi
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain tentang bentuk
kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain.
7 1 3 1.Hak dan kewajiban pasien atau keluaraga Informasi tentang hak
di informasikan selama proses pendaftaran dan kewajiban pasien
dengan cara dan bahasa yang di pahami oleh keluarga dalam bentuk
pasien dan keluarga flyer papan
pengumuman, poster,
dsb (catatan, acuan ,UU
NO.36/ 2009 tentang
kesehatan, UU No.
44/2009 tentang Rumah
Sakit)
2.Hak dan kewajiban pasien/ keluarga di Sosialisasi hak dan Bukti pelaksanaan sosialisasi
perhatikan oleh petugas selama proses kewajiban pasien pada
pendaftaran karyawan. Pelaksanaan
penyampaian informasi
tentang hak dan kewajiban
pasien
 3.Terdapat upaya agar pasien/ keluarga dan SOP penyampain hak Sosialisasi hak dan
petugas memahami hak dan kewajiban dan kewajiban pasien kewajiban pasien pada.
masing-masing kepada pasien dan Penyampaian informasi
petugas, bukti-bukti tentang hak dan kewajiban
pelaksanaan, pasien pada saat mendaftar
penyampain informasi
4.Pendaftaran dilakukan oleh pertugas yang Persyaratan kompetensi
trlatih dengan memperhatikan hak -hak petugas,pola
pasien/ keluarga pasien ketenagaan, kesesuaian
terhadap persyaratan
kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan
yang diikuti

5.Terdapat kriteria petugas yang bertugas di Persyaratan kompetensi

ruang pendaftaran petugas pendaftaran

6.Petugas tersebut bekerja dengan Proses pendaftaran pasien

efesien,ramah,dan responsif terhadap dilakukan dengan ramah,
kebutuhan pelanggan responsif, efisien
7.Terdapat mekanisme koordinasi petugas SOP koordinasi dan Pelaksanaan koordinasi antar
di ruang pendaftaran dengan unit lain/unit komunikasi antara unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien pendaftaran dengan unit
memperoleh pelayanan unit penunjang terkait

8.Terdapat upaya Puskesmas memenuhi hak Sosialisasi hak dan Bukti sosialisasi hak dan
dan kewajiban pasien/ keluarga,dan petugas kewajiban pasien baik kewajiban pasien baik
dalam proses pemberian pelayanan di kepada pasien (brosur, kepada pasien (brosur,
Puskesmas leaflet,poster) maupun leaflet,poster ) maupun
karyawan (miasal melalui karyawan (misal elalui rapat)
rapat)
7 1 4 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur pelayanan Sosialisasi alur pelayanan Bukti sosialisasi SOP alur
klnis yang dipahami oleh petugas pasien pasien pelayanan. Hasil evaluasi
pemahaman petugas tentang
alur pelayanan
2.Sejak awal pasien/ keluaraga memperolaeh SOP alur pelayanan Pemberian informasi tentang
informasi dan paham terhadap tahapan dan tahapan/ prosedur pelayanan
prosedur pelayana klinis klinis kepada pasien/
keluarga
3.Tersedia daftar jenis pelayanan di Brosur, papan
Puskesmas beserta jadwal pelayanan pengumuman tentang
jenis dan jadwal
pelayanan
 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Perjanjian kerjasama Kerjasama dengan fasilitas Bukti pelaksanaan rujukan
kesehatan lain untuk menjamin dengan sarana keshatan lain untuk rujukan pelayanan klinis dengan
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan kesehatan untuk klinis, rujukan diagnostik dan fasilitas pelayanan kesehatan
klinis, rujukan dignostik, dan rujukan rujukan klinis, rujukan rujukan konsultatif yang bekerjasama
konsultatif diagnostik dan rujukan
konsultatif
7 1 5 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Pertemuan untuk membahas Bukti pelaksanaan pertemuan
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, hambatan bahasa budaya dan hasil identifikasi
kebiasaan, dan penghalan yang paling kebiasaaan dan penghalang hambatan budaya, bahasa,
sering terjadi pada masyarakat yang dilayani yang sering terjadi dalam kebiasaaan dan penghalang
pelayan dan tindak lanjutnya lain
2.Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi Pertemuan untuk membahas Bukti upaya tindak lanjut
atau membatasi hambatan pada waktu hambatan bahasa budaya untuk mengatasi jika ad
pasien membutuhkan pelayanan di kebiasaaan dan penghalang pasien dengan hambatan
Puskesmas yang sering terjadi dalam budaya, bahasa, kebiasaaan
pelayan dan tindak lanjutnya dan penghalang lain dalam
pelayanan
3. Upaya tersebut telah dilaksanakan Pelaksanaan upaya untuk Bukti adanya pelaksanaan
mengatasi jika hambatan tindak lanjut untuk mengatasi
dalam pelayanan jika ada pasien dengan
hambatan bahasa
budaya,kebiasaan dan
penghalang lain dalam
pelayanan
7 2 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian awal
paripurna (meliputi anamesis/ alloanamnesis (screening )
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan kompetensi Evaluasi kinerja dan Bukti hasil evaluasi/ analisis
kompeten untuk melakukan kajian pola ketenagaan dan kompetensi tenaga klinis kesesuaian yang ada dengan
kondisi ketenagaan yang bekerja di Puskesmas persyaratan kompetensi
yang memberikan
pelayanan klinis

3, Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan medis, Hasil monitoring kepatuhan
standar profesi dan standar asuhan SOP asuhan kepada SOP klinis atau
keperawatan standar asuhan klinis
4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin SK pelayanan klinis SOP pengkajian Catatan rekam medis
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu. tidak melakukan mencerminkan menunjukkan tidak adanya
pengulangan yang tidak pencegahan pengulangan yang tidak perlu
perlu baik dalam pengulangan yang tidak (bukti evaluasi/ audit RM
pemeriksaan penunjang perlu untuk menganalisis adanya
maupun pemberian pengulangan yang tidak
terapi perlu)
7 2 2 1. Dilakukan identifikasi informasi apa dan Pertemuan kesepakatan Bukti pelaksanaan pertemuan
harus dicatat dalam RM praktisi klinis untuk menysun dan kesepakatan isi RM
form RM
2. Informasi tersebut meliputi informasi SOP kajian awal yang Isi rekam medis meliputi
yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian memuat informasi apa informasi untuk kajian medis,
keperawatan dan kajian lain yang diperlukan saja yang harus kajian keperawatan dan
diperoleh selama proses kajian profesi kesehatan lain
pengkajian
3. Dilakukan dengan koordinasi dengan SK pelayanan klinis SOP koordinasi dan Proses koordinasi dan Koordinasi dan komunikasi
petugas kesehatan yang lain untuk menjamin yang didalamnya harus komunikasi tentang komunikasi dalam pelaynan dalam pelayanan tercatat
perolehan dan pemanfaatan informasi ada kebijakan informasi kajian kepada klinis baik pada waktu dalam RM
tersebut secara tepat waktu koordinasi komunikasi petugas atau unit terkait transfer maupun pergantian
antar praktisi klinis shift, maupun pelaporan
kasus dan instruksi tindakan
sesuai dengan SOP, demikian
juga koordinasi pada kasus
yang memerlukan
penanganan terintegrasi

7 2 3 1. Petugas gawat darurat Puskesmas SOP triase Pedoman triase Melaksanakan triase pada
melaksanakan proses triase untuk pelayanan gawat darurat
memprioritaskan pasien dengan dengan
kebutuhan emergensi
2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Pelatihan triase untuk petugas Bukti pelaksanaan pelatihan
kriteria ini IGD (dokter dan perawat dan bukti sertifikat
yang melayani mempunyai kompetensi petugas yang
kompetensi yang melayani di gawat darurat
dipersyaratkan untuk
melayani di unit gawat
darurat)
3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi Prioritas pasien dilakukan
kebutuhan sesuai triase
4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat SOP rujukan pasien Pelaksanaan stabilisasi pasien Bukti resume medis pasien
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan emergensi (yang sebelum dirujuk. Proses yang dirujuk yang
puskesmas sebelum dirujuk kepelayanan memuat proses komunikasi ke fasilitas menunjukkan kondisi stabil
yang mempunyai kemampuan yang lebih stabilisasi, dan rujukan yang menjadi tujuan pada saat dirujuk
tinggi memastikan kesiapan rujukan
tempat rujukan untuk
menerima rujukan)
7 3 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan Persyaratan kompetensi Pelaksanaan kajian oleh Kelengkapan tanda tangan
yang profesional dan kompeten pratisi klinis yang tenaga profesional sesuai paraf tangan/ paraf praktisi
melakukan kajian persyaratan klinis yang melakukan pada
pasien. Pola RM
ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang
memberikan pelayanan
klinis
 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang SK Kepala Puskesmas SOP Penanganan kasus Bukti rekam medis pada
profesional untuk melakukan kajian jika tentang kebijakan yang membutuhkan kasus yang ditangani antar
diperlukan penanganan secara tim pelayanan klinis jika penanganan secara tim profesi
diperlukan penanganan antar profesi bila
tim wajib dibentuk tim dibutuhkan (termasuk
kesehatan antar profesi pelaksanaan kesehatan
masyarakat/ home
care )

3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian SOP pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas wewenang klinis
tidak sesuai kewenangannya)

4. Petugas yang diberi kewenangan telah SOP persyaratan Pelatihan bagi petugas agar Bukti mengikuti pelatihan
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila pelatihan yang harus dapat diberi delegasi sertifikat kerangka acuan
tersedia tenaga kesehatan profesional yang diikuti dan wewenang, sesuai dengan pelatihan
memenuhi persyaratan pemenuhannya untuk persyaratan pelatihan yang
tenaga profesional yang harus diikuti
belum memenuhui
persyaratan kompetensi
7 3 2 1. Tersedia peralatan dan tempat Daftar inventaris Evaluasi kelengkapan Bukti evaluasi kelengkapan
pemeriksaan yang memadai untuk peralatan klinis di peralatan dibandingkan peralatan
melakukan pengkajian awal pasien secara dokumen eksternal:: dengan standar
paripurna Standar peralatan klinis
di Puskesmas
2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan SOP pemeliharaan Jadwal pemeliharaan, Pelaksanaan pemeliharaan Bukti pelaksanaan
ditempat pelayanaan. peralatan, SOP jadwal kalibrasi peralatan dan kalibrasi sesuai pemeliharaan alat dan
sterilisasi peralatan SOP dan jadwal kalibrasi
yang perlu di sterilisasi
3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SK Kepala Puskesmas SOP pemeliharaan Bukti pelaksanaan
digunakan menjamin keamanan pasien dan pemeliharaan sarana sarana (gedung), jadwal pemeliharaan saran dan
petugas. dan peralatan yang pelaksanaan, SOP peralatan. Bukti pengecekan
digunakan termasuk sterilisasi peralatan peralatan yang telah
tidak boleh yang perlu disterilkan disterilisasi Bukti monitoring
menggunakan ulang penggunaan peralatan
(reuse ) peralatan yang disposibel
disposibel

7 4 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang SK pelayanan klinis SOP penyusunan

jelas untuk menyusun rencana layanan memuat kebijakan rencana layanan medis
medis dan rencana layanan terpadu jika penyusunan rencana SOP penyusunan
diperlukan penanganan secara tim layanan rencana layanan
terpadu jika dibutuhkan
secara tim
 2. Setiap petugas yang terkait dalam Sosialisasi tentang kebijakan Bukti pelaksanaan sosialisasi
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan pelayanan klinis dan prosedur
prosedur tersebut serta menerapka dalam penyusunan rencana layanan
penyusunan rencana terapi dan/ atau rencana medisdan layanan terpadu
layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi kesesuian pelaksanaan SOP audit klinis Pelaksanaan evaluasi layanan Bukti evaluasi kesesuain
rencana terapi dan/ rencana asuhan dengan klinis (audit klinis) layanan klinis dengan
kebijakan dan prosedur rencana terapi/ asuhan (bukti
pelaksanaan audit klinis)

4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Pelaksanaan tindak lanjut Bukti tindak lanjut thd hasil
ketidaksesuaian anatara rencana layanan hasil evaluasi/ audit klinis evaluasi/ audit klinis
dengan kebijakan dan prosedur
5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap
dan hasil tindak lanjut pelaksanaan dan hasil tindak pelaksanaan tindak lanjut
lanjut evaluasi atau audit
klinis
7 4 2 1. Petugas kesehatan dan/ atau tim Proses penyusunan rencana
kesehatan melibatkan pasien dalam layanan apakah melibatkan
menyusun rencana layanan pasien, menjelaskan,
menerima reaksi pasien,
memutuskan bersama pasien
2. Rencana layanan disusun untuk setiap Penyusunan rencana layanan Bukti SOAP pada rekam
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin untuk semua pasien medis
dicapai. (pelaksanaan SOAP)
3.Penyusunan rencana layanan tersebut SK pelayanan klinis Form kajian kebutuhan Proses penyusunan rencana Bukti kajian kebutuhan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, memuat bagaimanan biologis, psikologis, layanan mempertimbangkan biologis, psikologis, sosial,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
proses penyusunan sosial, spiritual dan tata kebutuhan biologis, spiritual dan tata nilai dalam
budaya pasien rencana layanan nilai dalam rekam psikologis, sosial, spiritual rekam medis
dilakukan dengan medis dan tata nilai budaya pasien
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai
budaya pasien
4.Bila memungkinkan dan tersedia, SK Kepala Puskesmas
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk tentang hak dan
memilih tenaga/ profesi kesehatan kewajiban pasien yang
didalamnya memuat
hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan

7 4 3 1.Layanan dilakukan secara paripurna untuk SOP layanan terpadu Pelaksanaan layanan klinis
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga dilakukan secara paripurna
kesehatan dan pasien/ keluarga pasien dan terpadu untuk kasus yang
perlu penanganan tim
 2.Rencana layanan tersebut disusun dengan Dokumentasi SOAP Penyusunan layanan terpadu
tahapan waktu yang jelas dari berbagai disiplin sesuai rencana layanan
praktisi klinis yang
terkait dalam rekam
medis
3.Rencana layanan tersebut dilaksanakan Dokumentasi Pelaksanaan layanan terpadu
dengan mempertimbangkan efisiensi pelaksanaa asuhan sesuai rencana yang disusun
pemanfaatan sumber daya manusia sesuai praktisi klinis
yang terkait dalam
rekam medis
4.Risiko yang mungkin terjadi pada pasien SK pelayanan klinis Pelaksanaan identifikasi Bukti identifikasi resiko pada
dipertimbangkan sejak awal dalam juga menyebutkan risiko pada saat kajian pasien saat kajian pasien
menyusun rencana layanan kewajiban melakukan
identifikasi risiko yang
mungkin terjadi pada
pasien (misalnya risiko
jatuh, risiko alergi obat,
dsb)
5.Efek samping dan risiko pengobatan SOP penyampaian Penyampaian informasi Bukti catatan risiko
diinformasikan informasi tentang efek tentang efek samping dan pengobatan dalam rekam
samping dan risiko risiko pengobatan medis
pengobatan
6.Rencana layanan tersebut Pendokumentasian rencana Dokumentasi dalam rekam
didokumentasikan dalam rekam medis layanan terpadu medis
7.Rencana layanan yang disusun juga SK pelayanan pasien SOP pendidikan/ Pelaksanaan pendidikan Bukti catatan pendidikan
memuat pendidikan/ penyuluhan pasien juga berisi mewajibkan penyuluhan pasien pasien pasien pada rekam medis
dilakukan pendidian/
penyuluhan pasien
7 4 4 1.Pasien/ keluarga pasien memperoleh SOP informed consent Pemberian informasi tentang Bukti pelaksanaan informed
informasi mengenai tindakan medis/ tindkan medis pengobatan consent
pengobatan tertentu yang berisiko yang akan yang berisiko
dilakukan
2.Tersedia formulir persetujuan tindakan Form informed consent
medis/ pengobatan tertentu yang berisiko
3.Tersedia prosedur untuk memperoleh SOP informed consent
persetujuan tersebut
4..Pelaksanaan informed consent Pendokumentasian informed Dokumen bukti pelaksanaan
didokumentasikan. consent pada rekam medis informed consent pada
rekam medis
5.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi informed Evaluasi terhadap Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan informed consent consent , hasil pelaksanaan informed lanjut terhadap pelaksanaan
evaluasi,tindak lanjut consent dan tindak lanjutnya informed consent

7 5 1 1.Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta SOP rujukan

jejaring fasilitas rujukan
2.Proses rujukan dilakukan berdasarkan SOP rujukan Proses rujukan ke sarana Catatan rujukan pada rekam
kebutuhan pasien untuk menjamin kesehatan lain medis
kelangsungan layanan
 3.Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP persiapan pasien Pelaksanaan prosedur
keluarga pasien untuk dirujuk rujukan persiapan pasien rujukan
4.Dilakukan komunikasi dengan fasilitas SOP rujukan Komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan kesehatan sasaran rujukan
untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan.
7 5 2 1.Informasi tentang rujukan disampaikan SOP rujukan Pelaksanaan pemberian Bukti catatan rujukan dalam
dengan cara yang mudah dipahami oleh informasi tentang rujukan rekam medis
pasien/ keluarga pasien pada pasien
2.Informasi tersebut mencakup alasan SOP rujukan memuat Bukti catatan rujukan dalam
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan isi informasi rujukan: rekam medis
rujukan harus dilakukan alasan rujukan,sarana
yang dituju, kapan
harus dilakukan
3.Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Perjanjian kerja sama Kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin dengan fasilitas kesehatan rujukan
kelangsungan asuhan kesehatan rujukan
7 5 3 1.Informasi klinis pasien atau resume klinis SOP rujukan Pembuatan resume klinis Resume klinis pada rekam
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan untuk pasien yang dirujuk medis pasien yang dirujuk
penerima rujukan bersama pasien
2.Resume klinis memuat kondisi pasien SOP rujukan memuat
pembuatan resume
klinis yang berisi
kondisi pasien,
prosedur, tindakan dan
kebutuhan pasien akan
tindak lanjut
3.Resume klinis memuat prosedur dan SOP Rujukan memuat
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan pembuatan resume
klinis yang berisi
kondisi pasien,
prosedur, tindakan dan
kebutuhan pasien akan
tindak lanjut
4.Resume klinis memuat kebutuhan pasien SOP rujukan memuat
akan pelayanan lebih lanjut pembuatan resume
klinis yang berisi
kondisi pasien,
prosedur, tindakan dan
kebutuhan pasien akan
tindak lanjut
7 5 4 1. Selama proses rujukan secara langsung SOP rujukan form Monitoring pasien selama Bukti monitoring pasien
semua pasien selalu dimonitor monitoring pasien proses rujukan selama proses rujukan yg
selama proses rujukan dimasukkan dlm rekam
medis
 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor SOP persyaratan
sesuai dengan kondisi pasien. kompetensi petugas
yang mendampingi
pasien ketika dirujuk
untuk melakukan
monitoring kondisi
pasien selama
pelaksanaan rujukan
7 6 1 1.Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan SOP pelayanan klinis Pedoman/ panduan Referensi untuk
klinis pelayanan klinis menyusun pedoman/
panduan pelayanan
klinis
2.Penyusunan dan penerapan rencana Proses penyusunan dan Hasil-hasil audit klinis
layanan mengacu pada pedoman dan penerapan rencana layanan
prosedur yang berlaku dilaksanakan sesuai
pedoman/ SOP. Audit klinis
untuk menilai kesesuaian
asuhan dengan panduan/ SOP
3.Layanan dilaksanakan sesuai dengan klinis
Proses pelaksanaan layanan
pedoman dan prosedur yang berlaku sesuai dengan SOP
4.Layanan diberikan sesuai dengan rencana Proses pelaksanaan layanan
layanan sesuai dengan rencana
layanan
5.Layanan yang diberikan kepada pasien Pendokumentasian rencana
didokumentasikan dan pelaksanaan layanan
klinis dlm rekam medis
6.Perubahan rencana layanan dilakukan Perubahan rencana dan Catatan dalam rekam medis
berdasarkan perkembangan pasien. pelaksanaan layanan sesuai tentang perkembangan
perkembangan pasien pasien, perubahan rencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
7.Perubahan tersebut dicatat dalam rekam Pencatatan perubahan Kelengkapan catatan dalam
medis rencana dalam rekam medis rekam medis tentang
perkembangan
pasien,perubahan rencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
8.Jika diperlukan tindakan medis, pasien/ Lembar/ formulir Pemberian informasi pada Bukti pelaksanaan informed
keluarga pasien memperoleh informasi informed consent pasien/ keluarga sebelum consent
sebelum memberikan persetujuan mengenai memberikan persetujuan
tindakan yang akan dilakukan yang tindakan (informed consent )
dituangkan dalam informed consent .
7 6 2 1.Kasus-kasus gawat darurat dan/ atau Daftar kasus kasus Praktisi klinis bersama-sama Bukti pelaksanaan pertemuan
berisiko tinggi yang biasa terjadi gawat darurat/ berisi ko mengidentifikasi kasus kasus untuk mengidentifikasi kasus
diidentifikasi tinggi yg biasa gawat darurat dan/ atau kasus gawat darurat dan
berisiko tinggi yang biasa berisiko tinggi
terjadi
2.Tersedia kebijakan dan prosedur SK pelayanan klinis SOP penanganan
penanganan pasien gawat darurat memuat kebijakan pasien gawat darurat
(emergensi) tentang penanganan
pasien gawat darurat
3.Tersedia kebijakan dan prosedur SK pelayanan klinis SOP penanganan
penanganan pasien berisiko tinggi memuat kebijakan pasien berisiko tinggi
tentang penanganan
pasien berisiko tinggi
4.Terdapat kerjasama dengan sarana MOU kerjasama Merintis dan melaksanakan
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia kerjasama dengan sarana
pelayanan gawat darurat 24 jam kesehatan lain untuk
pelayanan gawat darurat, jika
Puskesmas tidak
menyediakan pelayanan
gawat darurat 2 jam
5.Tersedia prosedur pencegahan SOP kewaspadaan Panduan kewaspadaan Dokumen eksternal Pelaksanan kewaspadaan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya universal universal sebagai acuan: panduan universal/ pengendalian
infeksi yang mungkin diperoleh akibat kewaspadaan universal infeksi
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi
7 6 3 1.Penanganan, penggunaan dan pemberian SK Kepala Puskesmas SOP penggunaan dan
obat/ cairan intravena diarahkan oleh penggunaan dan pemberian obat dan/
kebijakan dan prosedur yang baku pemberian obat dan/ atau cairan intravena
atau cairan intravena

2.Obat/ cairan intravena diberikan sesuai Rekam medis pasien: Pelaksanaan pemberian obat Hasil audit
kebijakan dan prosedur pencatatan pemberian cairan/ intravena. Audit
obat/ cairan intravena pemberian cairan
7 6 4 1.Ditetapkan indikator untuk memantau dan Ketetapan tentang
menilai pelaksanaan layanan klinis indikator klinis yang
digunakan utk
pemantauan dan
evaluasi layanan klinis
2.Pemantauan dan penilaian terhadap Pelaksanaan pemantauan dan
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif penilaian dengan
maupun kualitatif menggunakan indikator yang
ditetapkan
3.Tersedia data yang dibutuhkan untuk Data hasil monitoring
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil dan evaluasi
pelaksanaan layanan klinis
 4.Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
5.Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis.
7 6 5 1.Tersedia prosedur untuk mengidentifikasi SK identifikasi keluhan
keluhan pasien/keluarga pasien sesuai pasien dan penanganan
dengan kebutuhan dan hak pasien selama keluhan
pelaksanaan asuhan
2.Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
3.Keluhan pasien/ keluarga pasien ditindak
lanjuti
4.Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/ keluarga
pasien.
7 6 6 1.Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas
menghindari pengulangan yang tidak perlu tentang kebijakan
dalam pelaksanaan layanan pelayanan klinis juga
memuat kewajiban
untuk menghindari
pengulangan yang tidak
perlu, antara lain
melalui: penulisan
lengkap dalam rekam
medis: semua
pemeriksaan penujang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang
diberikan kepada pasien
dan kewajiban perawat
dan petugas kesehatan
lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak
Data analisis hasil
monitoring dan evaluasi
terhadap capaian
indikator dan kinerja
Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut terhadap
monitoring dan evaluasi capaian kinerja yang relatif
lebih rencah
SOP identifikasi Kebijakan identifikasi
keluhan pasien dan keluhan pasien dan
penanganan keluhan penanganan keluhan
SOP penanganan dan
tindak lanjut keluhan
Hasil identifikasi Pelaksanaan identifikasi dan Bukti identifikasi keluhan
keluhan analisis dan tindak lanjut terhadap analisis dan tindak lanjut
tindak lanjut keluhan pasien
Dokumentasi hasil Bukti dokumentasi
identifikasi, analiis dan keluhan,analisis dan tindak
tindak lanjut keluhan lanjut
SOP layanan klinis juga
memuat jika terjadi
pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat,
petugas kesehatan
wajib memberitahu
kepada dokter yang
bersangkutan
 2.Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas SOP layanan klinis
menjamin kesinambungan pelayanan tentang pelayanan klinis yang berisi alur
juga memuat kewajiban pelayanan klinis,
untuk menjamin pemeriksaan penunjang
kesinambungan dlm pengobatan atau
pelayanan tindakan dan rujukan
yg menjamin
kesinambungan layanan

3.Layanan klinis dan pelayanan penunjang Melakukan integrasi dalam

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, pelayanan klinis dan
sehingga tidak terjadi pengulangan yang penunjang sehingga tidak
tidak perlu terjadi pengulangan yg tidak
perlu
7 6 7 1.Petugas pemberi pelayanan SK Kepala Psukesmas SOP tentang penolakan Form menyampaikan Pelaksanaan pemberian Bukti pelaksanaan
memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak dan pasien untuk menolak informasi jika menolak informasi tentang hak pemberitahuan pasien yg
tentang hak mereka untuk menolak atau kewajiban pasien yang atau tidak melanjutkan atau tidak melanjutkan menolak dan tidak antara lain utk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan didalamnya memuat pengobatan pengobatan melakukan pengobatan tidak melanjutkan
hak untuk menolak atau pengobatan,Bukti pengisian
tidak melanjutkan informasi dan form
pengobatan. Di dalam penolakan jika menolak atau
kebijakan tersebut juga tidak melanjutkan
harus memuat pengobatan
informasi tentang
konsekuensi dan
tanggung jawab jika
menolak atau tidak
melanjutkan
pengobatan

2.Petugas pemberi pelayanan Jika ada pasien yang menolak

memberitahukan pasien dan keluarganya untuk melanjutkan
tentang konsekuensi dari keputusan mereka pengobatan, maka petugas
memberikan informasi
tentang konsekuensi dan
tanggung jawab terkait
dengan keputusan menolak
dan tidak melanjutkan
3.Petugas pemberi pelayanan pengobatan
Jika ada pasien yang menolak
memberitahukan pasien dan keluarganya untuk melanjutkan
tentang tanggung jawab mereka berkaitan pengobatan, maka petugas
dengan keputusan tersebut memberikan informasi
tentang konsekuensi dan
tanggung jawab terkait
dengan keputusan menolak
dan tidak melanjutkan
pengobatan
 4.Petugas pemberi pelayanan Pelaksanan pemberian Bukti pelaksanan pemberian
memberitahukan pasien dan keluarganya informasi tentang tersedianya informasi tentang tersedianya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan dan
pengobatan pengobatan pengobatan
7 7 1 1.Tersedia pelayanan anestesi lokal dan SK tentang jeni- jenis
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas sedasi yang dapat
dilakukan di Puskesmas

2.Pelayanan anestesi lokal dan sedasi SK tentang tenaga

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kesehatan mempunyai
kompeten kewenangan melakukan
sedasi
3.Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi SK pemberian anestesi SOP pemberian Pelaksanaan anestasi lokal Catatan dalam rekam medis
dipandu dengan kebijakan dan prosedur lokal dan sedasi di anestesi lokal dan dan sedasi tentang anastesi lokal dan
yang jelas Puskesmas sedasi di Puskesmas sedasi yang diberikan dan
proses monitoringnya
4.Selama pemberian anestesi lokal dan Check list / form Monitoring pasien selama Bukti pelaksanaan
sedasi petugas melakukan monitoring status monitoring pemberian anestesi lokal dan monitoring status fisiologi
fisiologi pasien sedai pasien selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi
5.Anestesi lokal, sedasi dan tehnik anestesi Pencatatan pemberian Bukti pencatatan dalam
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis anestasi lokal dan sedasi dan rekam medis
pasien tekhnik pemberian anestesi
lokal dan sedasi dlam rekam
medis
7 7 2 1.Dokter atau dokter gigi yang akan Proses kajian sebelum Catatan pada rekam medis yg
melakukan pembedahan minor melakukan melakukan tindakan membuktikan pelaksanaan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan pembedahan kajian sebelum dilakukan
pembedahan
2.Dokter atau dokter gigi yang akan SOP tindakan Penyusunan rencana asuhan
melakukan pembedahan minor pembedahan pembedahan
merencanakan asuhan pembedahan berdasar
hasil kajian
3.Dokter atau dokter gigi yang akan SOP tindakan Penjelasan pasien sebelum
melakukan pembedahan minor menjelaskan pembedahan melakukan pembedahan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/ keluarga pasien

4.Sebelum melakukan tindakan harus SOP informed consent Pelaksanaan informed

mendapatkan persetujuan dari pasien/ consent
keluarga pasien
5.Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP tindakan Pelaksanaan pembedahan
prosedur yang ditetapkan pembedahan
6.Laporan/ catatan operasi dituliskan dalam Pencatatan laporan operasi Bukti catatan operasi dan
rekam medis anestesi pada rekam medis
 7.Status fisiologi pasien dimonitor terus SOP tindakan Check list monitoring Monitoring status fisiologis Bukti catatan monitoring
menerus selama dan segera setelah pembedahan, yang status fisiologis pasien pasien status fisiologi pasien pada
pembedahan dan dituliskan dalam rekam didalamnya memuat saat dan sesudah
medis kegiatan monitoring pembedahan dan anestesi
pada waktu
pembedahan maupun
pemberian anestesi atau
sedasi
7 8 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan SK pelayanan klinis SOP bukti pelaksanaan Penyusunan dan pelaksanaan Bukti catatan dalam rekam
mencakup aspek penyuluhan kesehatan memuat kewajiban pendidikan atau asuhan termasuk didalamnya medis
pasien/ keluarga pasien untuk penyuluhan dan penyuluhan pada pasien penyuluha pada pasien dan
pendidikan pasien keluarga

2. Pedoman/ materi penyuluhan kesehatan Panduan penyuluhan

mencakup informasi mengenai penyakit, pada pasien, materi
penggunaan obat, peralatan medik, aspek pendidikan atau
etika di Puskesmas dan PHBS penyuluhan pada
pasien, catatan
pendidikan atau
penyuluhan pada pasien
3. Tersedia metode dan media penyuluhan/ pada rekam
Panduan medis
penyuluhan Pelaksanaan edukasi atau Bukti pencatatan edukasi
pendidikan kesehatan bagi pasien dan pada pasien,media penyuluhan pasien pasien/ keluarga
keluarga dengan memperhatikan kondisi pendidikan atau
sasaran/ penerima informasi (misal bagi penyuluhan pada
yang tidak bisa membaca) pasien,catatan
pendidikan atau
penyuluhan pada pasien
pada rekam medis
penyuluhan
4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Penilaian efektivitas Hasil evaluasi thd efektivitas
penyampaian informasi kepada pasien/ pendidikan/ penyuluhan pada penyampaian informasi atau
keluarga pasien agar mereka dapat berperan pasien, catatan pendidikan/ edukasi pada pasien
aktif dalam proses layanan dan memahami penyuluhan pada pasien pada
konsekuensi layanan yang diberikan rekam medis

7 9 3 1.Pasien yang pada asesmen berada pada SOP asuhan gizi Pelaksanan asuhan gizi pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi pasien dengan resiko nutrisi
2.Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi Komunikasi dan koordinasi
merencanakan, memberikan dan memonitor dalam pemberian nutrisi pada
terapi gizi pasien dengan risiko nutrisi

3.Respon pasien terhadap terapi gizi Pelaksanaan monitoring

dimonitor respon pasien terhadap terapi
gizi
4.Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat Pencatatan respon pasien
dalam rekam medisnya terhadap asuhan gizi dalam
rekam medis
7 10 1 1.Tersedia prosedur pemulangan dan/ tindak SOP pemulangan
lanjut pasien pasien dan tindak lanjut
pasien
2.Ada penanggungjawab dalam pelaksanaan SK pelayanan klinis
proses pemulangan dan/ tindak lanjut yang memuat siapa
tersebut yang berhak atau
bertanggung jawab
untuk memulangkan
pasien
3.Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kriteria pemulangan Pelaksanaan pemulangan dan
menetapkan saat pemulangan dan/tindak pasien dan tindak lanjut tindak lanjut sesuai kriteria
lanjut pasien yang ditetapkan
4.Tersedia umpan balik dari sarana SOP tindak lanjut Tindak lanjut terhadap Bukti umpan balik pasien
kesehatan lain yang menerima pasien, terhadap umpan balik umpan balik dari sarana dari sarana kesehatan
apabila dilakukan pemulangan dan/tindak dari sarana kesehatan kesehatan rujukan yang lain,dan bukti tindak lanjut
lanjut pasien antar sarana kesehatan. rujukan yang merujuk merujuk balik yang ditata dlm rekam medis
balik pasien
5.Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif Penyampaian alternatif Bukti penyampain informasi
penanganan bagi pasien yang memerlukan penanganan pasien yg pelayanan pada pasien yang tentang alternatif pelayanan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak memerlukan rujukan perlu dirujuk tetapi tidak pada pasien yg semestinya
mungkin dilakukan tetapi tidak mungkin mungkin di rujuk dirujuk tetapi tidak mgkn
dilakukan dirujuk
7 10 2 1.Informasi yang dibutuhkan mengenai SOP pemulangan Pemberian informasi tentang Bukti pemberian informasi
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas pasien dan tindak lanjut tindak lanjut layanan pada tentang tindak lanjut layanan
kepada pasien/ keluarga pasien pada saat pasien, SOP rujukan saat pemulangan atau rujukan pada saat pemulangan atau
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke rujukan
sarana kesehatan yang lain
2.Petugas mengetahui bahwa informasi yang Melakukan pengecekan Bukti bahwa pasien paham
disampaikan dipahami oleh pasien/ keluarga dengan menanyakan pada atas informasi yang diberikan
pasien pasien tentang informasi yang (dapat berupa paraf pada
diberikan form informasi yang
disampaikan)
3.Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP evaluasi terhadap Evaluasi terhadap prosedur Bukti evaluasi dan tindak
prosedur pelaksanaan penyampaian penyampain informasi penyampain informasi, lanjut
informasi tersebut perawat
7 10 3 1.Dilakukan identifikasi kebutuhan dan SOP identifikasi Identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan kebutuhan pasien pilihan pasien selama proses
transportasi, petugas kompeten yang selama proses rujukan rujukan meliputi
mendampingi, sarana medis dan keluarga antara lain transportasi sebagaimana pada EP1
yang menemani) selama proses rujukan rujukan
2.Apabila tersedia lebih dari satu sarana SOP rujukan Form rujukan Pemberian informasi tentang Catatan dalam rekam medis
yang dapat menyediakan pelayanan rujukan alternatif sarana tujuan yang menyatakan informasi
tersebut, pasien/ keluarga pasien diberi rujukan, peluang bagi pasien sudah diberikan
informasi yang memadai dan diberi dan keluarga untuk memilih
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan tujuan rujukan
yang diinginkan
3.Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan, kriteria Pelaksanaan rujukan sesuai
SOP rujukan pasien pasien yang kriteria rujukan
perlu atau harus dirujuk

4.Dilakukan persetujuan rujukan dari SOP rujukan, form Pelaksanaan persetujuan

pasien/ keluarga pasien persetujuan rujukan rujukan