PEMETAAN DOKUMEN AKREDITASI BAB VII, BAB VIII, BAB IX

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

PUSKESMAS KALIGONDANG
2017/ 2018

DOKUMEN REGULASI
BAB VIIl EP IMPLEMENTASI REKAM IMPLEMENTASI
DOKUMEN YANG
SK SOP PEDOMAN KAK
LAIN
8 1 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK jenis-jenis SOP pemeriksaan Panduan pasien
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan laboratorium laboratorium
Puskesmas laboratorium yang
tersedia
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas Pola ketenagaan, Penghitungan kebutuhan
kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka persyaratan kompetensi, tenaga (termasuk didalamnya
pelayanan ketentuan jam buka tenaga laboratorium) dan pla
pelayanan ketenagaan Puskesmas
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Persyaratan kompetensi Pemenuhan persyaratan
analis/ petugas yang terlatih dan analis/ petugas kompetensi (profil
berpengalaman laboratorium kepegawaian petugas
laboratorium
4. Interpretasi hasil pemeriksaan Persyaratan kompetensi Pelaksanaan interpretasi hasil
laboratorium dilakukan oleh petugas yang petugas yang pemeriksaan laboratorium
terlatih dan berpengalaman melakukan interpertasi oleh tenaga yang kompeten
hasil pemeriksaan
laboratorium
8 1 2 1. Tersedia kebijakan dan proses untuk SK pelayanan SOP permintaan
permintaan pemeriksaan penerimaan, laboratorium pemeriksaan,
spesimen, pengambilan dan penyimpanan penerimaan,
spesimen pengambilan dan
penyimpanan spesimen
2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan
laboratorium laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara berkala SOP pemantauan Monitoring kepatuhan Hasil monitoring kepatuhan
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut pelaksanaan prosedur terhadap prosedur terhadap prosedur pelayanan
pemeriksaan pemeriksaan laboratorium laboratorium, dan tindak
laboratorium (compliance rate) lanjutannya
4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan SOP penilaian Evaluasi dan tindak lanjut Hasil evaluasi dan tindak
waktu penyerahan hasil pemeriksaan ketepatan waktu, pemantauan ketepatan waktu lanjut hasil evaluasi
laboratorium penyerahan hasil penyerahan hasil
 5. Tersedia kebijakan dan proses SK pelayanan SOP pelayanan di luar
pemeriksaan diluar jam kerja (pada laboratorium jam kerja
Puskesmas rawat inap/ Puskesmas yang (didalamnya termasuk
menyediakan pelayanan diluar jam kerja) kebijakan pelayanan di
luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk SK pelayanan SOP pemeriksaan
pemeriksaan yang bresiko tinggi (sputum, laboratorium laboratorium resiko
darah, dll) (didalamnya termasuk tinggi
kebijakan pemeriksaan
laboratorium yang
beresiko tinggi)
7. Tersedia prosedur kesehatan dan SK pelayanan SOP kesehatan dan
keselamatan kerja, dan APD bagi petugas laboratorium keselamatan kerja
laboratorium (didalamnya termasuk petugas
kebijakan keselamatan
kerja, dan kewajiban
penggunaan APD)
8. Dilakukan pemantauan terhadap SOP penggunaan alat Pelaksanaan pemantauan Bukti monitoring penggunaan
penggunaan APD dan prosedur kesehatan pelindung diri, SOP terhadap penggunaan APD APD dan tindak lanjutnya
dan keselamatan kerja pemantauan alat
pelindung diri
9. Tersedia proses pengelolaan bahan SOP pengelolaan bahan Pengelolaan bahan berbahaya
berbahaya dan beracun, limbah medis hasil berbahaya dan beracun, beracun dan limbah
pem lab pengelolaan limbah laboratorium sesuai SOP
hasil pemeriksaan
laboratorium

10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan Pengelolaan reagen sesuai
laboratorium reagen SOP
11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan Pengelolaan limbah medis
terhadap pengelolaan limbah medis apakah limbah sesuai SOP
sesuai dengan prosedur
8 1 3 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu SK tentang waktu Penyampaian hasil
yang diharapkan untuk laporan hasil penyampaian laporan pemeriksan laboratorium
pemeriksaan hasil pemeriksaan lab, tepat waktu
SK tentang waktu
penyampaian laporan
hasil pem laboratorium
untuk pasien urgen
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil (cito)
SK pelayanan SOP pemantauan waktu Hasil pemantauan pelaporan
pemeriksaan yang urgen/ gawat darurat laboratorium memuat penyampaian hasil hasil laboratorium kritis
diukur pelaporan hasil laboratorium cito
laboratorium kritis
 Form hasil pemeriksaan Penyampaian hasil Hasil pemantauan pelaporan
laboratorium (dengan pemeriksaan laboratorium hasil pemeriksaan
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam nilai normal) sesuai dengan kerangka laboratorium
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan waktu yang ditetapkan.
pasien Pemantauan waktu
penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium
8 1 4 1. Metode kolaboratif digunakan untuk SOP pelaporan hasil Pertemuan kolaborasi yang Bukri pertemuan kolaboratif
mengembangkan prosedur untuk pelaporan pemriksaan dihadiri praktisi klinis untuk untuk membahas hasil
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik laboratorium kritis, membahas nilai kritis dalam laboratorium kritis dan
rekam medis pemeriksaan laboratorium pelaporannya
dan prosedur pelaporan hasil
laboratorium kritis
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai SOP pelaporan hasil
ambang kritis untuk setiap tes pemeriksaan kritis:
penetapan nilai ambang
kritis untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa SOP pelaporan hasil Bukti pelaksanaan pelaporan
dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan kritis, yang hasil laboratorium kritis dan
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan memuat siapa dan pelaksanaan TBK
kepada siapa hasil
dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang SOP pelaporan hasil Catatan hasil
dicatat didalam rekam medis pasien pemeriksaan kritis yang laboratorium kritis
menyebutkan dalam RM
bagaimana hasil
laboratorium tersebut
pada rekam medis
5. Proses dimonitor untuk memenuhi SOP monitoring, hasil Monitoring pelaksanaan Bukti monitoring
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring prosedur penyampaian hasil pemeriksaan hasil
monitoring laboratorium yang kritis laboratorium kritis, tindak
lanjut monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
8 1 5 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan SK tentang jenis
lain yang harus tersedia reagensia esensial dan
bahan lain yang harus
tersedia
 2. Reagensia esensial dan bahan lain SK tentang menyatakan Penyediaan reagensia, buffer
tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan reagensia tidak stock reagen di laboratorium
jika reagen tidak tersedia.
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan dan Penyimpanan dan distribusi Bukti peletakkan reagen
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi distribusi reagen reagensia sesuai dengan prosedur
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
4. Laboratorium telah memiliki pedoman SOP panduan tertulis Check list monitoring Monitoring dan evaluasi Bukti pelaksanaan monitoring
tertulis dan mengikutinya untuk untuk evaluasi reagensi, dan evaluasi ketersediaan dan dan evaluasi
mengevaluasi semua reagensia agar bukti evaluasi dan ketersediaan dan penyimpanan reagensia
memberikan hasil yang akurat dan presisi tindak lanjut penyimpanan reagensia
5. Semua reagensia dan larutan diberi label SOP penyediaan Pelabelan reagensia Kelengkapan pelabelan
secara lengkap dan akurat reagensia juga memuat reagensia sesuai prosedur
pelabelan reagen
8 1 6 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK rentang nilai yang
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap menjadi rujukan hasil
pemeriksaan yang dilaksanakan. pemeriksaan
laboratorium
2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan Form laporan hasil
dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
pemeriksaan dilaporkan. laboratorium
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Form laporan hasil Mewajibkan laboratorium Laporan hasil pemeriksaan
laboratorium luar harus mencantumkan pemeriksaan yang bekerja sama untuk laboratorium luar
rentang-nilai. laboratorium mencantumkan rentang nilai
(lihat pada dokumen PKS)
4. Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi SOP evaluasi terhadap Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi rentang nilai
berkala seperlunya. rentang nilai terhadap rentang nilai dan tindak lanjut
8 1 7 1. Tersedia kebijakan dan prosedur SK pelayanan SOP pengendalian mutu
pengendalian mutu pelayanan laboratorium laboratorium memuat laboratorium (prosedur
ketentuan pengendalian
mutu laboratorium PMI, prosedur PME,
dan prosedur PDCA)
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi SOP kalibrasi dan Pelaksanaan kalibrasi dan
instrumen/ alat ukur tepat waktu dan oleh validasi alat validasi
pihak yang kompeten sesuai prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Bukti-bukti pelaksanaan
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku kalibrasi atau validasi

4. Apabila ditemukan penyimpangan Pelaksanaan PDCA Bukti pelaksanaan perbaikan

SOP Perbaikan
dilakukan tindakan perbaikan
 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Pelaksanaan PME Bukti pelaksanaan PME
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen SOP rujukan Pelaksanaan rujukan Bukti pelaksanaan rujukan
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium laboratorium laboratorium laboratorium
tidak dilakukan di Puskesmas, dan
puskesmas memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien.
7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Pelaksanaan PMI dan PME Bukti pelaksanaan PMI dan
pemantapan mutu internal dan eksternal PME

8 1 8 1. Terdapat program keselamatan/ keamanan Kerangka acuan / Penyususnan program mutu Bukti pelaksanaan program
laboratorium yang mengatur risiko rencana program dan keselamatan laboratorium
keselamatan yang potensial di laboratorium keselamatan/ keamanan termasuk didalamnya
dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium manajemen risiko (yang
laboratorium merupakan bagian dari
program mutu Puskesmas dan
keselamatan pasien)

2. Program ini adalah bagian dari program Kerangka acuan Penyususnan program mutu Bukti pelaksanaan program
keselamatan di puskesmas program keselamatan/ dan keselamatan laboratorium
keamanan laboratorium, termasuk didalamnya
dan panduan program manajemen risiko (yang
keselamatan pasien di merupakan bagian dari
Puskesmas program mutu Puskesmas dan
keselamatan pasien)

3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan SOP pelaporan program Pelaporan kegiatan program Bukti laporan
pelaksanaan program keselamatan kepada keselamatan dan SOP keselamatan
pengelola program keselamatan di
pelaporan insiden
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan. keselamatan pasien di
laboratorium
4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis SK pelayanan SOP penanganan dan Proses penanganan dan
tentang penanganan dan pembuangan bahan laboratorium pembuangan bahan pembuangan bahan berbahaya
berbahaya didalamnya memuat berbahaya
kebijakan penanganan
dan pembuangan bahan
berbahaya
 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak SOP penerapan Formulir FMEA Pelaksanaan manajemen Bukti pelaksanaan
lanjut risiko keselamatan di laboratorium manajemen risiko risiko di laboratorium manajeman risiko di
laboratorium, bukti laboratorium (bukti
pelaksanaan pelaksanaan FMEA)
managemen risiko:
identifikasi risiko,
analisis dan tindak
lanjut risiko
6. Staf laboratorium diberikan orientasi SOP orientasi prosedur Pelaksanaan orientasi
untuk prosedur dan praktei keselamatan/ dan praktik
keamanan kerja petugas laboratorium
keselamatan/ keamanan
kerja, bukti pelaksanaan
program orientasi
7. Staf laboratorium mendapat SOP pelatihan dan Pelaksanaan pendidikan dan Bukti pelaksanaan pendidikan
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru pendidikan untuk pelatihan dan pelatihan bagi petugas
dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, prosedur baru, bahan
maupun peralatan yang baru
berbahaya, peralatan
baru, bukti pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan
8 2 1 1.Tersedia metode yang digunakan untuk SOP penilaian,
menilai dan mengendalikan penyediaan dan pengendalian,
penggunan obat
2.Terdapat kejelasan prosedur penyediaan penyediaan dan dan
SOP penyediaan
dan penggunaan obat penggunaan obat
3.Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawabSK penanggung jawab
pelayanan obat
4.Ada kebijakan dan prosedur yang SK pelayanan farmasi SOP tentang
menjamin ketersediaan obat-obat yang yang didalamnya penyediaan obat yang
seharusnya ada memuat kebijakan menjamin ketersediaan
untuk menjamin obat
ketersediaan obat
5.Tersedia pelayanan obat-obatan selama SOP tentang
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada penyediaan obat yang
Puskesmas yang memberikan pelayanan menjamin ketersediaan
gawat darurat obat
6.Tersedia daftar formularium obat Formularium obat Penyusunan formalium obat
Puskesmas
 7.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi Evaluasi dan tindak lanjut Hasil evaluasi dan tindak
ketersediaan obat dibandingkan dengan ketersediaan obat ketersediaan obat lanjut ketersediaan obat
formularium terhadap formularium, dibandingkan formalium terhadap formalium
hasil evaluasi dan
tindak lanjut
8.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak
kesesuaian peresepan dengan formularium kesesuaian peresepan kesesuaian peresepan dengan lanjut
dengan formularium, formalarium
hasil evaluasi dan
tindak lanjut
8 2 2 1.Terdapat ketentuan petugas yang berhak SK tentang persyaratan
memberikan resep petugas yang berhak
memberi resep

2.Terdapat ketentuan petugas yang SK tentang persyaratan

menyediakan obat dengan persyaratan yang petugas yang berhak
jelas menyediakan obat

3. Apabila persyaratan petugas yang diberi SK tentang pelatihan

kewenangan dalam penyediaan obat tidak bagi petugas yang diberi
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat kewenangan
pelatihan khusus menyediakan obat tetapi
belum sesuai
persyaratan
4.Tersedia kebijakan dan proses peresepan, SK peresepan, SOP peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat pemesanan, dan pemesanan, dan
pengelolaan obat pengelolaan obat
5.Terdapat prosedur untuk menjaga tidak SOP menjaga tidak Kartu stok/ kendali Penataan obat dengan sistem
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa terjadinya pemberian FIFO dan FEFO
kepada pasien obat kedaluarsa,
pelaksanaan FIFO dan
FEFO, Kartu stok/
kendali
6.Dilakukan pengawasan terhadap Pelaksanaan pengawasan oleh Bukti pelaksanaan
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Dinas Kesehatan Kabupaten/ pengawasan
Kesehatan Kabupaten/ Kota secara teratur Kota

7.Terdapat ketentuan siapa yang berhak SK peresepan SOP peresepan

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu psikotropika dan psikotropika dan
(misal psikotropika dan narkotika) narkotika narkotika
8.Ada kebijakan dan prosedur penggunaan SK peresepan SOP peresepan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa psikotropika dan psikotropika dan
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien narkotika narkotika
 9.Penggunaan obat-obatan psikotropika/ SOP pengawasan dan Pedoman penggunan
narkotika dan obat-obatan lain yang pengendalian psikotropika dan
berbahaya diawasi dan dikendalikan secara penggunaan narkotika
ketat psikotropika dan
narkotika
8 2 3 1.Terdapat persyaratan penyimpanan obat SK pelayanan farmasi SOP penyimpanan obat
yang didalamnya
memuat tentang
persyaratan
penyimpanan obat
2.Penyimpanan dilakukan sesuai dengan Pelaksanaan penyimpanan
persyaratan obat sesuai SOP
3.Pemberian obat kepada pasien disertai SOP pelabelan obat Label obat Pelabelan obat
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
4.Pemberian obat disertai dengan informasi SOP pemberian Pemberian informasi
penggunaan obat yang memadai dengan informasi penggunaan penggunaan obat kepada
bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/ obat pasien
keluarga pasien
5.Petugas memberikan penjelasan tentang SOP pemberian Pelaksanaan pemberian
kemungkinan terjadi efek samping obat atau informasi tentang efek informasi penggunaan obat
efek yang tidak diharapkan samping obat atau efek tentang efek samping dan
yang tidak diharapkan efek yang tidak diharapkan
6.Petugas menjelaskan petunjuk tentang SOP tentang petunjuk
penyimpanan obat di rumah penyimpanan obat di
rumah
7.Tersedia kebijakan dan prosedur SK penanganan obat SOP penanganan obat
penanganan obat yang kedaluwarsa/ rusak kedaluwarsa/ rusak kedaluwarsa/ rusak
8.Obat kedaluwarsa/ rusak dikelola sesuai SOP penanganan obat Pelaksanaan penanganan obat Bukti penanganan obat
kebijakan dan prosedur kedaluwarsa/ rusak kadaluwarsa sesuai dengan kadaluwarsa (inventarisasi
SK dan SOP dan pemusnahan, atau
pengembalian ke gudang
farmasi)
8 2 4 1.Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek
obat samping obat
2.Efek samping obat didokumentasikan Pendokumentasian efek Bukti catatan efek samping
dalam rekam medis sampin obat obat dalam rekam medis
 3.Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK pelayanan farmasi SOP pencatatan,
mencatat, memantau, dan melaporkan bila yang didalamnya pemantauan, pelaporan
terjadi efek samping penggunaan obat dan memuat ketentuan efek samping obat, dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat pencatatan, KTD
pemantauan, pelaporan
efek samping obat, dan
KTD
4.Kejadian efek samping obat dan KTD SOP tindak lanjut Pelaksanaan tindak lanjut, Bukti tindak lanjut terhadap
ditindaklanjuti dan didokumentasikan efeksamping obat dan pencatatan kejadian efek kejadian efek samping obat
KTD samping obat, KTD dan dan KTD
tindak lanjut
8 2 5 1.Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat pelaporan kesalahan
dan KNC pemberian obat dan
KNC
2.Kesalahan pemberian obat dan KNC Pelaksanaan pelaporan Laporan kesalahan pemberian
dilaporkan tepat waktu menggunakan kesalahan pemberian obat dan obat dan KNC
prosedur baku KNC sesuai waktu yang
ditentukan
3.Ditetapkan petugas kesehatan yang SK penanggung jawab
bertanggungjawab mengambil tindakan tindak lanjut pelaporan
untuk pelaporan diidentifikasi
4.Informasi pelaporan kesalahan pemberian Perbaikan pengelolaan dan Laporan dan bukti perbaikan
obat dan KNC digunakan untuk pelayanan obat jika terjadi
memperbaiki proses pengelolaan dan kesalahan pemberian obat dan
pelayanan obat. KNC
8 2 6 1.Obat emergensi tersedia pada unit-unit SK penyediaan obat- SOP penyediaan obat- Penyediaan obat emergensi di Bukti penyediaan obat
dimana akan diperlukan atau dapat terakses obat emergensi di unit obat emergensi di unit unit pelayanan emergensi di tempat
segera untuk memenuhi kebutuhan yang kerja. Daftar obat kerja. Daftar obat pelayanan
bersifat emergensi emergensi di unit emergensi di unit
pelayanan pelayanan
2.Ada kebijakan yang menetapkan SOP penyimpanan obat Pelaksanaan penyimpanan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga emergensi di unit obat emergensi di unit
dan dilindungi dari kehilangan atau pelayanan pelayanan
pencurian
3.Obat emergensi dimonitor dan diganti SOP monitoring Pelaksanaan monitoring
secara tepat waktu sesuai kebijakan penyediaan obat penyediaan obat emergensi di
puskesmas setelah digunakan atau bila emergensi di unit kerja. unit kerja
kadaluwarsa atau rusak Hasil monitoring dan
tindak lanjut
8 4 1 1.Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang standarisasi Dokumen eksternal:
diagnosis dan terminologi lain yang kode klasifikasi Klasifikais diagnosis
konsisten dan sistematis diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
2.Terdapat standarisasi kode klasifikasi Standarisasi kode
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh klasifikasi diagnosis
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) dan terminologi di
yang digunakan dalam pelayanan sesuai Puskesmas
dengan standard nasional atau lokal.
3.Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan SK tentang pembakuan Dokumen eksternal: Pembakuan singkatan yang
yang digunakan dalam pelayanan sesuai singkatan Standar pelayanan digunakan
dengan standar nasional atau lokal medis
8 4 2 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses SK pengelolaan RM SOP akses terhadap RM
terhadap informasi medis yang didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap RM
2.Akses petugas terhadap informasi yang Pemberian akses terhadap
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas rekam medis sesuai dengan
dan tanggung jawab tugas dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap informasi Pelaksanaan akses terhadap
dilaksanakan sesuai dengan keijakan dan RM sesuai SK dan SOP
prosedur
4. Hak untuk mengakses informasi tersebut SK dilakukan Pertimbangan Kepala
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan pembatasan akses Puskesmas dalam meberikan
keamanan informasi kepada petugas maupun hak akses: tingkat kemanan
karyasiswa ( jika ada ) dan tingkat kerahasiaan.
Dalam SK harus ditetapkan
pembatasan-pembatasan
akses kepada petugas maupun
karyasiswa (jika ada). Jika
menggunakan teknologi
informasi maka harus ada
pembatasan akses sesuai
dengan level manajerial
maupun tugas dalam
pelayanan
8 4 3 1. Puskesmas mempunyai RM bagi setiap SK pengelolaan RM Tiap pasien mempunyai
pasien dengan metode identifikasi yang baku yang didalamnya berisi rekam medis. Proses
tentang keharusan identifikasi pasien
setiap pasien
mempunyai satu RM
dan metode identifikasi
pasien (minimal dua
cara identifikasi yang
relatif tidak berubah)
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan SK pengelolaan RM Pemrosesan RM sesuai
dokumentasi memudahkan petugas untuk yang didalamnya berisi dengan SK
menemukan rekam pasien tepat waktu tentang sistem
maupun untuk mencatat pelayanan yang pengkodean,
diberikan kepada pasien penyimpanan,
dokumentasi RM
3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan SK pengelolaan RM SOP penyimpanan RM Pelaksanaan penyimpanan
berkas RM dengan kejelasan masa retensi yang didalamnya berisi RM sesuai SOP
sesuai peraturan perundangan yang berlaku tentang ketentuan
penyimpanan RM
8 4 4 1. Isi RM mencakup diagnosis, pengobatan, SK pengelolaan RM
hasil pengobatan dan komunikasi asuhann yang didalamnya
yang diberikan terdapat ketentuan isi
RM
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut SOP penilalian Penilaian kelengakapan dan Bukti pelaksanaan penilaian,
kelengkapan dan ketepatan isi RM ketepatan dan ketepatan isi RM hasil dan tindak lanjut
kelengkapan isi RM penilaian
3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan SOP untuk menjaga
RM kerahasiaan RM
8 5 1 1. Kondisi fisik Puskesmas dipantau secara SOP pemantauan Jadwal pelaksanaan Pelaksanaan pemantauan Bukti pelaksanaan
rutin lingkungan fisik lingkungan Puskesmas pemantauan kondisi
Puskesmas lingkungan fisik
2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas SOP pemeliharaan dan Pemantauan dan
dan sistem lain yang digunakan dipantau pemantauan instalasi pemeliharaan sistem utilitas
secara periodik oleh petugas yang diberi listrik, air, ventilasi, gas
tanggung jawab dan sistem lain, bukti
pemantauan tindak
lanjut
3. Tersedia sarana untuk menangani masalah SOP jika terjadi kebakaran Pelaksanaan pelatihan Bukti pelaksanaan pelatihan
listrik/ api apabila terjadi kebakaran penggunaan APAR, simulasi dan simulasi kebakaran,
jika terjadi kebakaran. tersedia APAR yang tidak
Pengadaan/ penyediaan kadaluwarsa
APAR
 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi SK pemantauan, SOP pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan pemeliharaan, pemeliharaan,
perbaikan sarana dan perbaikan sarana dan
peralatan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan dan perbaikan alat Pelaksanaan inspeksi,
dilakukan dengan prosedur dan jadwal yang pemantauan, pemeliharaan,
ditetapkan dan perbaikan alat sesuai
prosedur
6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil Pendokumentasian Dokumen pelaksanaan
dan tindak lanjut inspektasi, pemantauaan, pelaksanaan pemantauan, pemantauan, pemeliharaan
pemeliharaan dan perbaikan yang dilakukan pemeliharaan, dan perbaikan dan mperbaikan

8 5 2 1.Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK inventarisasi, SOP inventarisasi,

inventarisasi, pengelolaan,penyimpanan dan pegelolaan, pegelolaan,
peggunaan bahan bahaya penyimpanan dan penyimpanan dan
penggunaan bahan penggunaan bahan
berbahaya berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK pengendalian dan SOP pengendalian dan
pengendalian dan pembuatan limbah pembuangan limbah pembuangan limbah
berbahaya berbahaya berbahaya
3. Dilakukan pemnatuaan evaluasi dan SOP pemantauaan Pelaksanaan penanganan Bukti pelaksanaan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan pelaksanaan kebijakan bahan berbahaya. penanganan bahan berbahaya.
dan proses penanganan bahan berbahaya dan peosedur Pelaksanaan pemantauan, Bukti pemantauan terhadap
penanganan bahan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan penanganan
berbahaya, bukti terhadap pelaksanaan SK dan bahan berbahaya
pemantauaan dan tindak SOP bahan berbahaya
lanjut
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan SOP pemantauan Pelaksanaan penanganngan Bukti pelaksanaan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan pelaksanaan kebijakan limbah berbahaya. penanganngan limbah
dan prosedur penangaan limbah berbahaya dan prosedur penangan Pemantauan evaluasi dan berbahaya. Bukti pemantauan
limbah berbahaya, bukti tindak lanjut terhadap evaluasi dan tindak lanjut
pemantauan, dan tindak pelaksanaan kebijakan dan terhadap pelaksanaan
lanjut proses penanganan limbah kebijakan dan proses
berbahaya penanganan limbah
berbahaya
8 5 3 1. Ada rencan program untuk menjamin Rencana program Penyusunan program
lingkungan fisik yang aman keamanan lingkungan keamanan lingkungan fisik
fisik Puskesmas
2.Ditetapkan petugas yang bertanggung SK penanggung jawab
jawab dalam perencaaan dan pelaksanaan pengelola keamanan
program untuk menjamin lingkungan fisik lingkungan fisik
yang aman Puskesmas
 3. Program tersebut mencangkup Rencana program Penyusunan rencana program Bukti pelaksanaan program
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan keamanan lingkungan keamanan lingkungan fisik keamanan
pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi fisik Puskesmas mencakup pemantauan,
memuat: perencanaan, evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan, terhadap pelaksanaan SK dan
pendidikan dan SOP penanganan bahan
pelatihan petugas, berbahaya. Pelaksanaan
pemantauan, dan program keamanan
evaluasi lingkungan fisik

4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak SOP monitoring dan Pelaksanaan monitoring, Bukti pelaksanaan program.
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut evaluasi terhadap evaluasi dan tindak lanjut Bukti monitoring, evaluasi
program keamanan pelaksanaan program dan tindak lanjut
lingkungan
8 6 1 1.Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk SK pengelolaan alat SOP memisahkan alat Pelaksanaan pembersihan dan Bukti pelaksanaan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang yang habis digunakan, yang bersih dan alat sterilisasi alat mulai dari pengelolaan peralatan yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang didalamnya berisi yang kotor, alat yang pemilahan alat yang bersih habis digunakan
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut ketentuan tentang memerlukan sterilisasi, dan kotor, disinfeksi,
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang memisahkan alat yang alat yang membutuhkan pencucian, sterilisasi,
membutuhkan persyaratan khusus untuk bersih dan alat yang perawatan lebih lanjut perawatan khusu untuk alat-
peletakannya kotor, alat yang (tidak siap pakai), serta alat tertentu, penyimpanan/
memerlukan sterilisasi, alat-alat yang peleteakan alat yang
alat yang membutuhkan membutuhkan membutuhkan persyaratan
perawatan lebih lanjut persyaratan khusus khusus
(tidak siap pakai), serta untuk peletakannya
alat-alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus
untuk peletakannya

2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang SOP sterilisasi Pelaksanaan kebersihan dan
perlu disterilkan sterilisasi
3. Dilakukan pemantauan terhadap SK petugas pemantau, istrumen
SOP pemantauan Pemantauan terhadap Bukti pelaksanan
pelaksanaan prosedur secara berkala berkala pelaksanaan pelaksanaan prosedur pemantauan, hasil
prosedur pemeliharaan, pemeliharaan, kebersihan, pemantauan, tindak lanjut
dan sterilisasi dan sterilisasi alat pemantauan

4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SOP penanganan Pengelolaan dan penggunaan Bukti pengelolaan dan
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun bantuan peralatan alat jika mendapat bantuan penggunaan alat jika
petugas yang berkaitan dengan alat memperoleh bantuan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi.
8 6 2 1. Dilakaukan inventarisasi peralatan yang Daftar inventaris Inventarisasi peralatan klinis
ada di Puskesmas peralatan klinis di
Puskesmas
2. Ditetapkan penanggung-jawab pengelola SK penanggung jawab
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang pengelola peralatan dan
sejenis secara teratur, dan ada buktinya kalibrasi

3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, SOP kontrol peralatan, Pengendalian dan monitoring Bukti pelaksanaan perawatan
testing, dan perawatan secara rutin testing, dan perawatan peralatan, uji fungsi, dan dan uji fungsi. Bukti
secara rutin untuk perawatan monitoring
peralatan klinis yang
digunakan
4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan Pelaksanaan pemantauan Dokumentasi hasil pemantauan
5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK pemeliharaan alat SOP penggantian alat Pelaksanaan penggantian dan Bukti pelaksanan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak yang didalamnya berisi yang rusak, perbaikan perbaikan alat yang rusak pemeliharaan alat, bukti
agar tidak mengganggu ketentuan sesuai dengan alat yang rusak pelaksanan perbaikan alat,
yang ada pada pokok bukti pelaksanan penggantian
pikiran antara lain alat
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak
8 7 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan Penghitungan kebutuhan Hasil analisis kebutuhan
di puskesmas dengan persyaratan kompetensi persyaratan kompetensi tenaga klinis dan penyusunan tenaga klinis
dan kualifikasi tenaga klinis dan pola ketenagaan
ussulan kewenangan
klinis. Penetapan
kewenangan klinis

2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga SOP penilaian Penilaian kualifikasi tenaga Bukti penilaian kualifikasi
untuk memberikan pelayanan yang sesuai kualifikasi tenaga dan tenaga klinis dan usulan
dengan kewenangan penetapan kewenangan kewenangan klinis.
Penentapan kewenangan
klinis
3. Dilakukan proses kredensial yang SK pembentukan tim SOP kredensial Bukti pelaksanaan kredensial,
mencakup sertifikasi dan lisensi kredensial tenaga klinis bukti- bukti sertifikasi dan
lisensi tenga klinis

4. Ada upaya untuk meningkatkan SOP peningkatan Pemetaan kompetensi, Peningkatan kompetensi Bukti pelaksanaan diklat
kompetensi tenaga klinis agar sesuai kompetensi rencana peningkatan petugas pemberi pelayanan untuk meningkatkan
persyaratan dan kualifikasi kompetensi klinis kompetensi klinis
8 7 2 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja Instrumen penilaian Pelaksanaan evaluasi kinerja Bukti pelaksanaan evaluasi
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis tenaga klinis kinerja tenaga klinis tenaga klinis kinerja tenaga klinis
secara berkala
2. Dilakukan analisi dan tindak lanjut Pelaksanaan analisis kinerja Bukti analisi, bukti tindak
erhadap hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap lanjut terhadap hasil evaluasi
hasil evaluasi kinerja tenaga kinerja tenaga klinis
klinis
3.Tenaga kesehatan yang memberikan SK mutu yang Keterlibatan dalam Bukti-bukti keterlibatan
pelayanan klinis berperan aktif dalam didalamnya memuat peningkatan mutu pelayanan tenaga klinis dalam kegiatan
meningkatkan mutu pelayanan klinis kewajiban tenaga klinis klinis baik pada tingkat mutu puskesmas dalam
untuk berperan aktif Puskesmas (misalnya keselamatan pasien. Bukti
dalam upaya keaktifan dalam tim mutu), bukti pelaksanaan perbaikan
peningkatan mutu dan pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan
pelayanan klinis kinerja berkesinambungan di diunit masing-masing
unit kerja masing-masing (PDCA)
(keterlibatan dalam PDCA di
unit masing-masing)
8 7 3 1. Tersedia informasi mengenai peluang Penyampaian informasi Bukti penyediaan informasi
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga tentang peluang pendidikan tentan peluang pendidikan
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis dan pelatihan tenaga klinis dan pelatihan

2. Ada dukungan dari manajemen Dukungan pimpinan untuk Bukti-bukti dukungan

Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk pendidikan dan pelatihan manajemen untuk pendidikan
memanfaatkan peluang tersebut dan pelatihan
3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti SOP ealuasi hasil Evaluasi dan tindak lanjut Bukti pelaksanaan evaluasi
pendidikan atau pelatihan, dilakukan mengikuti pendidikan bagi tenaga klinis yang dan tindak lanjut
evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat dan pelatihan, bukti mengikuti pendidikan dan
kerja pelaksanaan evaluasi pelatihan
4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan Fotocopy sertifikat Pendokumentasian Bukti-bukti dokumentasi
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang pelatihan/ pendidikan pelaksanaan pendidikan dan pelaksaan pendidikan dan
dilakukan oleh tenaga kesehatan pelatihan baik diklat internal pelatihan
maupun eksternal
8 7 4 1.Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas Proses kredensial untuk
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas pemberi pelayanan menentukan kewenangan
dan wewenang yang didokumentasikan klinis dan kewenangan klinis
dengan jelas klinis
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang pemberian Bukti pemberian kewenangan
memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan jika tidak khusus pada petugas
kewenangan dalam pelayanan klinis, tersedia tenaga
ditetapkan petugas kesehatan dengan kesehatan yang
persyaratan tertentu untuk diberi memenuhai persyaratan,
kewenangan khusus Bukti pemberian
kewenangan khusus
pada petugas

3.Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi SOP penilaian Penilaian kompetensi petugas Bukti pelaksanaan penilaian
kewenangan khusus, dilakukan penilaian (kredensial) yang diberi kewenangan (kredensial)pengetahuan dan
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang pengetahuan dan khusus oleh tim kredensial ketrampilan bagu petugas
terkait dengan kewenangan khusus yang ketrampilanbagi petugas yang diberi kewengangan
diberikan yang diberi kewenangan khusus
khusus
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi dan Pelaksanaan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan tindak lanjut terhadap tindak lanjut terhadap lanjut
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian tugas dan
tugas dan kewenangan kewenangan klinis untuk tiap-
klinis tiap tenaga klinis