PEMETAAN DOKUMEN AKREDITASI BAB VII, BAB VIII, BAB IX

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS KALIGONDANG
2017/2018

BAB IX EP
SK
9 1 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam SK Kepala Puskesmas
merencanakan dan mengevaluasi foto yang mewajibkan
layanan klinis dan upaya peningkatan semua praktisi klinis
keselamatan pasien dalam upaya
peningkatan mutu mulai
dari perencanaan
pelaksanaan monitoring
dan evaluasi
DOKUMEN REGULASI
REKAMAN
IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI
SOP PEDOMAN KAK DOKUMEN LAIN
Lokakarya atau pertemuan Bukti pertemuan dengan
untuk menyusun rencana agendanya. Bukti kegiatan
Program mutu klinis dan perbaikan mutu di tiap-tiap
keselamatan pasien unit
monitoring pelaksanaan
program mutu dan evaluasi
pelaksanaan program mutu
pelaksanaan PDCA tiap-tiap
unit pelayanan monitoring
dan evaluasinya

2. Ditetapkan indikator dan standar mutu SK penetapan indikator Pertemuan untuk menyusun
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu mutu/ kinerja klinis dan memilih prioritas
klinis indikator mutu klinis di
Puskesmas

3. Dilakukan pengumpulan data analisis dan Pengumpulan data analisis Hasil pengumpulan data bukti
pelaporan mutu klinis dilakukan secara pelaporan pencapaian analisis dan pelaporan berkala
berkala indikator mutu klinis indikator mutu klinis

4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga Pertemuan lokakarya untuk
klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut membahas evaluasi dan
terhadap hasil monitoring dan penilaian tindak lanjut terhadap hasil
mutu klinis monitoring dan penilaian
mutu atau kinerja klinis
Bukti kegiatan analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian
mutu/ kinerja klinis

5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi Pelaporan terjadinya insiden Bukti identifikasi

terhadap kejadian tidak diharapkan (KTD) keselamatan pasien dan
kejadian tidak cedera (KTC) kondisi tindak lanjutnya baik dalam
potensial cidera (KPC) maupun kejadian bentuk RCA atau investigasi
nyaris cidera (KNC) sederhana sesuai dengan
tingkat risiko dari kejadian
dokumentasi dan pelaporan
kasus KTD, KTC, KPC, KNC
analisis dan tindak lanjutnya

6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas SOP penanganan KTD,

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC dan tentang penanganan KTC, KPC, dan KNC
resiko dalam pelayanan klinis KTD, KTC, KPC, dan
KNC

7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC, Analisis dan tindak lanjut jika Bukti analisis dan tindak
dilakukan analisis tindak lanjut terjadi KTD, KPC, KNC lanjut KTD, KTC, KPC,
KNC
 8. Risiko-risiko yang mungkin terjdi dalam SK kebijakan tentang Panduan manajemen Pelaksanaan manajemen
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan penerapan manajemen risiko klinis risiko klinis di Puskesmas:
ditindaklanjuti resiko klinis identifikasi risiko yang
mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis, penyusunan
risk register, dan pelaksanaan
FMEA pada unit-unit
pelayanan yang diprioritaskan
Bukti identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut
risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus)

9. Dilakukan analisis resiko dan upaya-upaya Analisis risiko dan upaya Bukti analisis dan upaya
untuk meminimalkan resiko pelayanan klinis meminimalkan risiko meminimalkan risiko

10. Berdasarkan hasil analisis resiko, adanya SOP program mutu Tindak lanjut terhadap Bukti analisis dan tindak
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya klinis dan keselamatan insiden keselamatan pasien lanjut terhadap insiden
peningkatan keselamatan pasien pasien keselamatan pasien, dan
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi dan monitoring serta evaluasi
ditindaklanjuti. terhadap tindak lanjut yang
dilakukan

9 1 2 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan dalam Pedoman pelaksanaaan Penyusunan indikator dan Bukti pelaksanaan evaluasi
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam evaluasi mandiri (self instrumen penilaian perilaku perilaku petugas dalam
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya evaluation, peer petugas klinis secara pelayanan klinis, bukti
keselamatan dan budaya perbaikan yang review ) terhadap kolaboratif. Melakukan pelaksanaan evaluasi, dan
berkelanjutan perilaku petugas klinis evaluasi perilaku petuga tindak lanjut
sklinis berdasar indikator/
instrumen yang disusun

2. Budaya mutu dan keselamatan pasien SK yang menetapkan Pertemuan membahas tata Pelaksanaan pelayanan yang
diterapkan dalam pelayanan klinis tata nilai budaya mutu nilai budaya mutu dan memperhatikan budaya mutu
dan keselamatan pasien keselamatan pasien dan keselamatan pasien

3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Penyusunan indikator Bukti keterlibatan praktisi
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan perilaku dilakukan bersama klinis dalam menyusun
dalam penyusunan indikator untuk menilai tenaga klinis yang ada indikator perilaku petugas
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis klinis
dan ide-ide perbaikan
9 1 3 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Rencana peningkatan Pertemuanpembahasan
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan mutu dan keselamatan program mutu dan
klinis dan upaya keselamatan pasien pasien dengan kejelasan keselamatan pasien dan
alokasi dan kepastian rencana anggaran dan rencana
ketersediaan sumber penyediaan sumber daya
daya

2. Ada program atau kegiatan peningkatan Program peningkatan Perencanaan program Bukti pelaksanaan. Bukti
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien mutu klinis dan peningkatan mutu klinis dan evaluasi dan tindak lanjut
yang disusun dan direncanakan oleh tenaga keselmatan pasien keselamatan pasien yang
klinis melibatkan praktisi klinis
 3. Program/ kegiatantersebut dilaksanakan Pelaksanaan evaluasi, tindak Bukti pelaksanaan evaluasi,
sesuai rencana, dievaluasi, dan lanjut program peningkatan tindak lanjut program
ditindaklanjuti mutu klinis dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan
pasien keselamatan pasien

9 2 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses SK penetapan area Bukti perhitungan Pertemuan melibatkan Hasil identifikasi pemilihan
pelayananyang prioritas untuk diperbaiki prioritas dengan dengan kriteria 3 H + 1 praktisi klinis untuk area prioritas
dengan kriteria yang ditetapkan mempertimbangkan 3 H P untuk menentukan menentukan area prioritas
+1P area prioritas pelayanan klinis untuk
perbaikan mutu dan
keselamatan pasien
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen Penggalangan komitmen dan Dokumen penggalangan
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu sosialisasi mutu klinis dan komitmen, dokumen
dan keselamatan secara berkesinambungan keselamtan pasien pelaksanaan sosialisasi
ditingkatkan dalam organisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara perodik
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Sosialisasi dan pelatihan Bukti sosialisasi dan
memahami pentingnya peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan pelatihan peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan klinis keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga SK Kepala Puskesmas Pertemuan pemilihan area Bukti dokumen pelaksanaan
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang tentang area prioritas prioritas pertemuan pemeliharaan area
akan diperbaiki prioritas
5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Program mutu klinis Pertemuan/ lokakarya
klinis menyusun rencana perbaikan dan keselamatan pasien penyusunan program
pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan perbaikan mutu klinis dan
sasaran yang jelas keselamatan pasien

6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Pelaksanaan kegiatan
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan perbaikan mutu klinis dan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana keselamatan pasien sesuai
dengan program yang disusun
dan kegiatan PDCA di tiap-
tiap unit pelayanan
Bukti pelaksanaan kegiatan
perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien sesuai
dengan program yang disusun
dan kegiatan PDCA di tiap-
tiap unit pelayanan

7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Pertemuan evaluasi terhadap
kegiatan perbaikan pelayanan klinis pelaksanaan program mutu
klinis dan keselamatan pasien
dan evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA di tiap
unit pelaksana pelayanan
bukti dokumen evaluasi
terhadap pelaksanaan
program mutu klinis dan
keselamatan pasien dan
evaluasi terhadap pelaksanaan
PDCA di tiap unit pelaksana
pelayanan

9 2 2 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun SOP klinis (medis, Penyusunan SOP klinis Pertemuan-pertemuan
dan dibakukan didasarkan atas prioritas keperawatan, (medis, keperawatan, penyusunan SOP klinis
fungsi dan proses pelayanan kebidanan, farmasi, kebidanan, farmasi, gizi,dsb)
gizi, dsb)

2. Standar tersebut disusun Referensi yang Dokumen SOP

berdasarkan acuan yang jelas digunakan untuk mencantumkan referensi yang
menyusun SOP menjadi acuan
 3. Tersedia dokumen yang menjadi
acuan dalam penyusunan standar
4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/ prosedur layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur
layanan klinis sesuai dengan prosedur
9 3 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
pelayanan klinis yang telah disepakati
bersama
2. Ditetapka sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagimana tertulis dalam poko
pikiran
3. Dilakukan pengukuran mutu pelayanan
mutu layanan klini mencakup aspek
penilaian pasien, oelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial
4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebgaimana
pasien sebagaimana tertulis dalam pokok
pikiran
9 3 2 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis SK penetapan target
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
2. Target tersebut ditetapkan dengan SK pentapan indikator
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis mutu dengan target
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana yang jelas
kesehatan yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun SOP
SOP tentang prosedur
penyusunan layanan
klinis
Proses penyusunan standar Bukti proses penyusunan
dan SOP layanan klinis, standar/prosedur layanan
mengacu pada prosedur klinis
penyusunan
SK tentang indikator Penyusunan indikator mutu Bukti pertemuan penyusunan
mutu layanan klinis layanan klinis dalam forum indikator
mini lokakarya
SK sasaran-sasaran
keselamatan pasien
Pelaksanaan pengukuran Bukti pengukuran mutu
mutu layanan klinis, layanan klinis yang mencakup
monitoring, dan tindak lanjut aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan
klinis
Pelaksanaan pengukuran Bukti pengukuran sasran
sasaran keselamatan pasien, keselamatan pasien, bukti
monitoring, dan tindak lanjut monitoring dan tindak lanjut
pengukuran pelayanan klinis
yang akan dicapai dari
tiap indikator mutu
klinis dan keselamatan
pasien
Proses penetapan target yang
akan dicapai: pertimbangan
dalam menetapkan target
 3. Proses penetapan target tersebut Pertemuan untuk memilih
melibatkan tenaga prodesi kesehatan yang indikator dan penetapan
terkait target yang dihadiri praktisi
klinis
Bukti keterlibatan tenaga-
tenaga pemberi layanan klinis
dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk
pelayanan yang proritas akan
diperbaiki

9 3 3 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Proses pengumpulan data Bukti pengumpulan data
pasien dikumpulkan secara periodik mutu layanan klinis dan
keselmatan pasien secara
periodik

2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Proses dokumentasi data
pasein didokumentasikan mutu layanan klinis
3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Pelaksanaan analisis,
pasien penetapan strategi, dan
penyusunan rencana
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti dokumentasi data mutu
layanan klinis
Bukti analisis, penyusunan
strategi dan rencana
peningkatannmutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

9 4 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Penetapan

jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis penanggung jawab
dan keselamatan pasien mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan uraian tugas

2.Terdapat tim peningkatan mutu layanan SK pembentukan tim Pembentukan tim,

klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi peningkatan mutu penyusunan
dengan baik layanan klinis dan program kerja, pelaksanaan
keselamatan pasien. program kerja
Uraian tugas, program
kerja
3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan
jawab tim tanggung jawab masing-
masing anggota tim
4. Ada rencana dan program peningkatan Rencana dan program Pelaksanaan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tim peningkatan mutu mutu pelayanan klinis dan
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana layanan klinis dan keselamatan pasien yang
yang disusun. keselamatan pasien, mengacu pada rencana yang
bukti pelaksanaan disusun oleh tim
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi

9 4 2 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Pengumpulan data indikator, Bukti pengumpulan data
keselamatan dikumpulkan secara teratur mutu klinis dan keselamatan indikator mutu klinis dan
pasien keselamatan pasien
 2. Dilakukan analisis dan diambil Analisis dan pembahasan
kesimpulan untuk berkala
menetapkan masalah mutu layanan klinis dan hasil monitoring dan evaluasi
masalah keselamatan pasien program peningkatan mutu
pelayanan klinis, kesimpulan
dan rekomendasi
Hasil analisis, kesimpulan,
dan rekomendasi hasil
monitoring mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

3. Dilakukan analisis penyebab masalah Pelaksanaan analisis Bukti analisis masalah mutu
penyebab masalah dan klinis
hambatan peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien

4. Ditetapkan program-program perbaikan Rencana program Penyusunan program

mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu layanan perbaikan
perbaikan mutu klinis dan keselamatan mutu layanan klinis dan
pasien keselamatan pasien

5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis Pertimbangan dalam Notulen pembahasan pada
dan keselamatan pasien disusun dengan menyusun rencana/ program waktu penyusunan program:
mempertimbangkan peluang keberhasilan, mutu klinis pertimbangan apa yang
dan ketersediaan sumber daya digunakan dalam penyusunan
program mutu klinis dan
keselamatan pasien

6. Ada kejelasan penanggung jawab Program mutu klinis

untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang dan keselamatan pasien
direncanakan dengan kejelasan
kegiatan dan
penanggung jawab
masing-masing kegiatan

7. Ada kejelasan penanggung jawab SK tentang petugas

untuk memantau pelaksanaan kegiatan yang berkewajiban
perbaikan melakukan pemantauan
pelaksanaan kegiatan
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut terhadap hasil Bukti pelaksanaan, bukti
pemantauan pemantauan pelaksanaan monitoring, bukti analisis dan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan program peningkatan mutu tindak lanjut terhadap
keselamatan pasien. klinis dan keselamatan pasien monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

9 4 3 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Pendokumentasian Bukti pencatatan pelaksanaan

pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu pelaksanaan kegiatan kegiatan perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien perbaikan mutu klinis dan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil Pelaksanaan evaluasi dengan Bukti evaluasi penilaian
penilaian dengna menggunakan indikator- menggunakan indikator mutu dengan menggunakan
indikator mutu layanan klinis dan klinis dan keselamat pasien indikator mutu layanan klinis
keselamatan pasien untuk menilai adanya dan keselamatan pasien
perbaikan

3. Hasil perbaikan ditindaklanjuti untu Tindak lanjut perbaikan dan Bukti tindak lanjut, bukti
perubahan standar/prosedur pelayanan perubahan SOP perubahan prosedur jika
diperlukan untuk perbaikan
layanan klinis

4. Dilakukan pendokumentasian terhadap Dokumentasi keseluruhan Bukti dokumentasi

keseluruhan upaya ppeningkatan mutu upaya peningkatan mutu keseluruhan upaya
layanan klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan peningkatan mutu layanan
keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien

9 4 4 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur ditriusi SK penyampaian

informasi dan komunikasi hasil-hasil informasi hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan Dokumen laporan Sosialisasi dan komunikasi Bukti sosialisai
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien kegiatan peningkatan hasil-hasil peningkatan mutu
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada mutu klinis dan layanan klinis dan
semua petugas keshatan yang memberikan keselamatan pasien, keselamatan pasien
pelayanan klinis laopran pemantauan dan
evaluasi kegiatan, dan
hasil-hasil kegiatan
peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien

3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Pelaksanaan evaluasi Bukti pelaksanaan evaluasi

sosialisasi dan komunikasi tersebut sosialisasi dan komunikais terhadap sosialisasi dan
komunikasi hasil-hasil yang
dicapai dlam pelaksanaan
program mutu dan
keselamatan pasien
4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Pelaporan ke dinas kesehatan Dokumen pelaporan kegiatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu layanan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kabupaten/ Kota