BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : SUJKAN SEKOLAH PRIBUMI SARAWAK 2017 R01

BAHAGIAN : MSSD LUNDU
JANTINA :LELAKI KUMPULAN UMUR:12 TKB

Nama Pemain : IMAN ZAQWAN BIN ANDARAPUTERA Sediakan 2 keping

gambar ukuran
Alamat Pemain : pasport,
(Alamat Rumah)
1 keping lekatkan
di sini

No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):

Tahun (Kelas) : Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :

No. Daftar Pelajar : No. Angka Giliran UPSR :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan dan
bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini.
Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan
pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : Abang Bin Ongi No. Telefon Sekolah : ---

Kod Sekolah : YBA1402_ Jenis Sekolah: _________________________

Nama dan Alamat Sekolah : SK Telok Melano, d/a PPD Lundu, Jalan Skambal, Lundu, 94500 Lundu, Kuching, Sarawak.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

Cap
Tandatangan dan Cap Rasmi ( Nama, Jawatan & Nama Sekolah ) sekolah Tarikh

Nama :

No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN PENYELIA SUKAN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan Majlis Sukan Sekolah Sarawak
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSB / Penyelia Sukan PPD

Nama : Aziz Bin Rabani
No. KP : 750911135997 Cap Rasmi
Jawatan: PK KK

Tarikh : 25 September 2017 Tarikh :