Nama : Nama :
Tgl. Lahir : NO : NO : Nama : NO :
Tgl. Lahir :
Orang Tua : POS: POS: Tgl. Lahir :
Orang Tua : POS:
Alamat : Orang Tua :
Alamat :
Alamat :
Mencegah lebih murah dari pada berobat, mintalah Mencegah lebih murah dari pada berobat, mintalah Mencegah lebih murah dari pada berobat, mintalah
imunisasi POLIO untuk balita anda imunisasi POLIO untuk balita anda imunisasi POLIO untuk balita anda
Imunisasi Tangggal Paraf Petugas Imunisasi Tangggal Paraf Petugas Imunisasi Tangggal Paraf Petugas
PIN POLIO PIN POLIO PIN POLIO