BERKAS KE KONSIL DAN PB IDI (RANGKAP 2 ASLI) Sdh Blm Ket

1. Pengisian nama harus sesuai dengan STR √

2. Pas foto 4x6 = 8 buah dan 2x3 = 2 buah (dengan
√
gambar dan warna background yang sama) ok
3. Formulir pendaftaran KKI (Form 1c) ok
4. Foto copy STR √
5. Foto copy KTA IDI
6. Formulir pendaftaran PB IDI (lampiran 1)
7. Surat kepatuhan etika (lampiran 2)
8. Daftar isian untuk surat keterangan sehat bagi dokter
√
9. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter
√
dengan nomor SIP
10. Bukti pembayaran biaya registrasi KKI sebesar Rp. √

300.000,00
BERKAS KE KOLEGIUM (RANGKAP 2)
1. Foto copy STR
2. Foto copy ijasah dokter
3. Foto copy ijasah dokter spesialis
4. Daftar riwayat hidup
5. Foto copy KTA IDI
6. Foto copy KTA IDAI
7. Foto 3 x 4 = 3 lembar
8. Pembayaran Kolegium Rp 250.000 (Bank BNI no rek
0074181900 a.n. Kolegium IKA Indonesia)
9. Honorarium petugas kolegium Rp. 100.000
10. Biaya pengiriman berkas Rp. 50.000
BERKAS KE KOMITE CPD (RANGKAP 2)
1. Foto copy STR
2. Surat permohonan kepada Komite CPD
3. Print out CPD berlogo beserta daftar dokumen CPD
belogo
4. Copy buku log (pasien non intervensi praktek pribadi)
atau surat keterangan dari rumah sakit (pasien non
intervensi rumah sakit)