PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

GUSTI HASAN AMAN
Jl. Simpang Ulin Nomor 28 Banjarmasin Kode Pos 70233
Telp/Fax (0511) 3260818
Email : rsgmgustihasanaman@yahoo.com

SURAT PERSETUJUAN ATASAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : drg. Sapta Rianta Hutasoit, Sp.Ort

Jabatan : Direktur
Nama Instansi/Fasilitas : RSGM Gusti Hasan Aman Provinsi Kalimantan Selatan
Alamat Instansi/Fsilitas : JL. Simpang Ulin No. 28 Banjarmasin
Telepon : (0511) 3260818

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Telepon :
Nomor Handphone :
Email :
No. STR :
Masa Berlaku STR sampai :
Pendidikan Terakhir :

Untuk bekerja sebagai Perawat/Perawat Gigi pada :

Nama Fasilitas :

Alamat : Jl. Simpang Ulin No. 28 Banjarmasin

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPP/SIKPG.

Banjarmasin, Nopember 2017

Direktur RSGM Gusti Hasan Aman

drg. Sapta Rianta Hutasoit,Sp.Ort

Pembina Tingkat I
NIP. 19710924 200003 2 006