v

RSUD KOTA LANGSA

FORM GAWAT DARURAT
Jl. Jend. A. Yani. No. 1. Kota Langsa
Telp. 0641-22051, email: rsulangsa@gmail.com
www.rsud.langsakota.go.id MEDIS IGD
Nama pasien : RM
Jenis Kelamin : � Laki-laki � Perempuan
Tanggal lahir : - - Usia :
Pekerjaan : No NIK/ SIM/ Passport:
Alamat rumah : No HP :

TRIAGE STATUS � Merah � Kuning � Hijau � Hitam

1. Kesadaran : � Sadar � Kesadaran menurun � Tidak sadar � Gelisah

2. Pernafasan : � Normal � Sesak � Sumbatan jln nafas � Tidak bernafas
3. Sirkulasi : � Nadi normal � Aritmia � Henti jantung � Perdarahan

PERTOLONGAN PERTAMA JAM: WIB

TINDAKAN RESUSITASI :
1. Jalan Nafas : � Hyperekstensi � Bersihkan jalan nafas � Intubasi
2. Bantuan Nafas (Breathing) : � Mulut ke mulut � Bag and Mask � Bag and Tube
3. Sirkulasi : � Massage jantung luar � Balut tekan � Operasi

ANAMNESIS Jika cidera/ kecelakaan jelaskan juga mekanisme cidera/kecelakaannya

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT :
RIWAYAT PENGOBATAN :
RIWAYAT ALERGI : � Tidak � Ya, (jelaskan)

PEMERIKSAAN JASMANI Skala Nyeri:

Skala GCS : E: V: M: Σ: Kesadaran :

Resp Rate : x/mnt Nadi : x/mnt
Tek. Darah : mmHg Suhu : ̊C

Kepala : _______________________________ Paru : _______________________________

Mata : _______________________________ _______________________________
Telinga : _______________________________ _______________________________
Hidung : _______________________________ _______________________________
Mulut : _______________________________ Abdomen : _______________________________
Gigi : _______________________________ _______________________________
Tenggorokan : _______________________________ _______________________________
Leher : _______________________________ _______________________________
Dada : _______________________________ Genetalia : _______________________________
Jantung : _______________________________ Kandungan : _______________________________
: _______________________________ Ektremitas atas : _______________________________
: _______________________________ Ekstremitas bawah : _______________________________

FORM GAWAT DARURAT MEDIS No. Dokumen : 045/IRM/Rev0/2016 1
v
RSUD KOTA LANGSA
FORM GAWAT DARURAT
Jl. Jend. A. Yani. No. 1. Kota Langsa
Telp. 0641-22051, email: rsulangsa@gmail.com
www.rsud.langsakota.go.id MEDIS IGD

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

� EKG :

� RADIOLOGI :

� LABORATORIUM :

� LAINNYA :

DIAGNOSIS KERJA : KODE ICD 10

1

DIAGNOSIS BANDING : KODE ICD 10

PEMBERIAN TERAPI OBAT

Tanggal dan Jam Nama Jenis obat/ cairan Dosis Cara Pemberian Paraf

PROSEDUR/ TINDAKAN MEDIS

Tanggal dan Jam Nama Tindakan/ Prosedur Paraf

2 FORM GAWAT DARURAT MEDIS No. Dokumen : 045/IRM/Rev0/2016

v
RSUD KOTA LANGSA
FORM GAWAT DARURAT
Jl. Jend. A. Yani. No. 1. Kota Langsa
Telp. 0641-22051, email: rsulangsa@gmail.com
www.rsud.langsakota.go.id MEDIS IGD
Nama pasien : Usia : No RM:

OBSERVASI LANJUTAN
Tanggal dan Jam GCS Temp RR Suhu Sat Keluhan Paraf

ALAT YANG TERPASANG

Jenis Lokasi Keterangan Jenis Ukuran Ket

� IV Line � Kateter

� CVC � NGT

� Lain-lain � ETT

KESIMPULAN KETIKA PENGOBATAN DIAKHIRI

RINGKASAN KONDISI PASIEN SEBELUM MENINGGALKAN IGD

RENCANA TINDAK LANJUT PELAYANAN

Keluar dari IGD tanggal: - - Jam : WIB dengan tindak lanjut pelayanan:

� Dirawat di ruang: Kelas:

� Kamar Operasi
� Dirujuk ke : Dengan alasan: � Indikasi medis � kamar penuh � permintaan pasien
Menggunakan transportasi : � Ambulance � Kendaraan pribadi � Lainnya

� Pulang � Indikasi medis � Atas permintaan sendiri

� Kontrol berobat jalan di poli Tanggal :

� Menolak rawat inap dengan alasan :

� Meninggal dunia, tanggal : - - Jam : WIB
� DOA (death on arrival) tanggal : - - Jam : WIB

DOKTER JAGA IGD

( )
Tanda tangan dan Nama Jelas

FORM GAWAT DARURAT MEDIS No. Dokumen : 045/IRM/Rev0/2016 3

v
RSUD KOTA LANGSA
FORM GAWAT DARURAT
Jl. Jend. A. Yani. No. 1. Kota Langsa
Telp. 0641-22051, email: rsulangsa@gmail.com
www.rsud.langsakota.go.id MEDIS IGD
Nama pasien : Usia : No RM:

Sambungan FORM GAWAT DARURAT

DAPAT BERUPA KONSULTASI (tuliskan permasalahan dan hasil konsultasi dan konfirmasikan dalam 1x 24 jam)

Tanggal dan Jam Catatan Instruksi

4 FORM GAWAT DARURAT MEDIS No. Dokumen : 045/IRM/Rev0/2016

v
RSUD KOTA LANGSA
FORM GAWAT DARURAT MEDIS
Jl. Jend. A. Yani. No. 1. Kota Langsa
Telp. 0641-22051, email: rsulangsa@gmail.com
www.rsud.langsakota.go.id PEMERIKSAAN FISIK IGD
Nama pasien : Usia : No RM:

Kanan Kiri Kiri Kanan Kanan Kiri Kiri Kanan

WANITA PRIA

FORM GAWAT DARURAT MEDIS No. Dokumen : 045/IRM/Rev0/2016 5