RUMAH SAKIT RINGKASAN MASUK KELUAR

UNIVERSITAS HASANUDDIN No. Rekam Medis

Nama Lengkap Pasien : Agama :
Tgl/Bln/Thn Lahir : Peserta ASKES :
Lk / Pr
Pendidikan : Jam Peserta Jaminan Lain :
Masuk :
Pekerjaan : Cara Penerimaan Melalui : 1. IRJ 2. IRD
Alamat Lengkap : 3. Langsung TP2RI
Cara Masuk dikirim oleh
1. Dokter :
Telp./ Hp. : 2. PUSKESMAS :
Status Perkawinan : 3. RS. Lain :
1.Kawin 3. Janda 4. Instansi Lain :
2. Belum Kawin 4. Duda 5. Di bawah umur 5. Kasus Polisi 6. Datang Sendiri
Nama Penanggung :
Jawab Pembayaran Tanggal Masuk
Nama / Alamat :
Keluarga Terdekat
Bag./Spes. Ruang Rawat Kelas Tanggal Keluar

Lama dirawat : Hari

Diagnosis Masuk :

No. Kode
Diagnosis Sekunder
(Ditulis Dengan Huruf Balok)

No.Kode No. Kode

1. 6.
Diagnosis Sekunder 2. 7.
(Komplikasi + Penyerta) 3. 8.
(Ditulis Dengan Huruf Balok)
4. 9.
5. 10.
Riwayat Alergi Tranfusi Darah :
Nama Operasi / Tindakan Gol. Operasi Jenis Anestesi Tanggal No. Kode
1.
2.
3.
4.
5.
Infeksi Nosokomial Penyebab Infeksi :
Imunisasi yang pernah didapat : 1. BCG 2. DPT
3. Polio Pengobatan Radiotherapi / Kedokteran Nuklir
4. Virus Hepatitis 5. TFT 6. DT 7.
Campak 8………….
Imunisasi yang pernah diperoleh selama dirawat : Cara Keluar : 4. Lari
1. Diijinkan Pulang 5. Pindah RS
2. Pulang Paksa (TTD) & Alasan
……………………………………………………………………………………………………
Keadaan Keluar : 1. Sembuh ……………………………………………………………………………………………………
2. Membaik 3. Belum Sembuh 3. Dirujuk ke ……………………………………………………………………………..
4. Mati < 48 Jam 5. Mati > 48 Jam

Makassar,…………………………………… Tanda Tangan

Nama Dokter yang merawat : Dokter yang merawat :