Status

No Nomor RM Nama Jenis Kelamin Tempat Lahir Pernikahan

1 00-00-01 Nur Adliah AR Perempuan Makassar Menikah
2 00-00-02 Rusdi Laki-laki Salobulo Belum Menikah
3 00-00-03 Asmunandar Laki-laki Salobulo Belum Menikah
4 00-00-04 Sri Wahyuni Perempuan Soppeng Menikah
5 00-00-05 Nahdatilasari Nuer Perempuan Gowa Belum Menikah
6 00-00-06 Nurul Azizah Islamiah Perempuan Gowa Menikah
7 00-00-07 Baso Muh. Yusuf Laki-laki Barangmamase Menikah
8 00-00-08 Ambo Asse Laki-laki Poso Menikah
9 00-00-09 Sri Melinda Perempuan Makassar Belum Menikah
10 00-00-10 Arif Rianto Laki-laki Soppeng Menikah
11 00-00-11 Saniyati Dewi K Perempuan Bogor Menikah
12 00-00-12 Reski Aulia Perempuan Sidrap Belum Menikah
13 00-00-13 Dinul Mubarak Laki-laki Bulukumba Menikah
14 00-00-14 Riska Anugrah O.R. Perempuan Makassar Menikah
15 00-00-15 Winda Kusmayani Perempuan Pangkep Menikah
16 00-00-16 Sarianna Perempuan Makassar Belum Menikah
17 00-00-17 Zaenal Abidin Laki-laki Salobulo Menikah
18 00-00-18 Ardha Laki-laki Salobulo Belum Menikah
19 00-00-19 Andi Agung Laki-laki Alewadeng Belum Menikah
20 00-00-20 Fariz Laki-laki Jakarta Belum Menikah
 Kode Nama
No Ruang/Kelas Ruang/Kelas
1 00 T. Kelas
2 01 VIP/UTAMA
3 02 I
4 03 II
5 04 III
 SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP
Rumah Sakit : Hari :
Ruang Rawat Inap : Tanggal :
Jumlah TT tersedia : Jumlah TT terisi :
PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP
PASIEN MASUK PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN

No Nama Pasien No. RM KLS No Nama Pasien No RM KLS

1 2 3 4 5 6 7 8

PASIEN KELUAR RUANG RAWAT INAP

PASIEN KELUAR PASIEN DIPINDAHAN KE RUANG LAIN

No Nama Pasien No. RM KLS Lama Rawat No Nama Pasien No RM KLS

1 2 3 4 5 6 7 8 9

PASIEN MENINGGAL
Meninggal
No Nama Pasien No. RM KLS Lama Rawat
< 48 Jam > 48 Jam
1 2 3 4 5 6 7

RESUME
KELAS
No KEADAAN PASIEN JUMLAH
VIP/Utama I II III Tanpa Kelas
1 Pasien Awal
2 Pasien Masuk
A
3 Pasien Pindahan
Total Pasien Dirawat (1+2+3)

4 Pasien Keluar Hidup

5 Pasien Dipindahkan
B 6 Pasien Meninggal < 48 jam
Pasien Meninggal > 48 jam
Total Pasien Keluar (4+5+6)
C Paien Sisa (Yang Masih Dirawat)
Total A - B
D Jumlah Lama Rawat
E Pasien Masuk dan Keluar pada hari
yang sama

Dibuat pada tanggal…………………….,

Kepala Ruang Perawatan

(………………………………………)
ANG LAIN
Dari
Ruang/Kelas
9

ANG LAIN
Ke
Ruang/Kelas
10

Lama Rawat

JUMLAH
l…………………….,
ang Perawatan

………………………)
 REKAPITULASI SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP

RUMAH SAKIT : STIKES PANAKKUKANG RUANG RAWAT : BEDAH

DATA BULAN : AGUSTUS 2010 TT TERSEDIA : 30 TT

Perincian Perincian Pasien Sisa

Pas. Mati Pas Perkelas
Pas. Msk/ Pas. Sisa
T Pas. Pas. JML Pas. Pasien JML Lama
Pas Dipi Kelua (yg msh
G Mas Pind (2+3+ Keluar Mati (6+7 Rawa
Awal ndah < 48 > 48 r pd hr dirawat)
L uk ahan 4) Hidup (9+10) +8) t
kan jam jam yg (5-11) VIP I
sama

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total
Perincian Pasien Sisa
Perkelas

II III TK

17 18 19
 Status
Nomor RM Nama Pasien Tempat Lahir Subsidi Asuransi Premi
Pernikahan
00-00-16 Sarianna Makassar Belum Menikah 1000000 01-001 250000
00-00-05 Nahdatilasari Nuer Gowa Belum Menikah 250000 03-002 500000
00-00-15 Winda Kusmayani Pangkep Menikah 1000000 01-003 250000
00-00-20 Fariz Jakarta Belum Menikah 250000 01-004 250000
00-00-01 Nur Adliah AR Makassar Menikah 1000000 02-005 1000000
00-00-11 Saniyati Dewi K Bogor Menikah 1000000 03-006 500000
00-00-07 Baso Muh. Yusuf Barangmamase Menikah 1000000 03-007 500000
00-00-19 Andi Agung Alewadeng Belum Menikah 250000 01-008 250000
00-00-03 Asmunandar Salobulo Belum Menikah 250000 02-009 1000000
00-00-10 Arif Rianto Soppeng Menikah 1000000 01-010 250000