Laporan Kasus

GANGGUAN HALUSINASI PARANOID

(Perbaikan)
Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior
pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa Profesi Pendidikan Dokter
Universitas Syiah Kuala
Banda Aceh

Oleh:

Ahmad Husnul Huluq

Adilafitra Evand
Istia Rahmah

Pembimbing:
dr. Zulfa Zahra, Sp.KJ

BAGIAN/ SMF ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
RUMAH SAKIT JIWA ACEH
BANDA ACEH
2017
I. IDENTITAS PASIEN

Nama : T. R

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 61 Tahun

Alamat : Trieng Gadeng, Pidie Jaya

Status Pernikahan : Menikah

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan Terakhir : SLTA

Agama : Islam

Suku : Aceh

TMRS : 23 Oktober 2017

Tanggal Pemeriksaan : 3 November 2017

II RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:

1. Rekam medis : 15-12-013260

2. Autoanamnesis : 3 November 2017

3. Alloanamnesis : 7 November 2017

A. Keluhan Utama

Mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis:

Pasien dibawa keluarga dengan keluhan mengamuk, berbicara sendiri,

sering marah-marah dan mengganggu orang lain. Pasien mengaku sebelum

masuk ke Rumah Sakit Jiwa pasien tidak mengamuk, namun biasa-biasa

saja. Pasien mengaku mempunyai anak 4 orang dan ada anaknya yang

kembar. Anak yang kembar tersebut satu bekerja sebagai polisi di bagian

reserse dan satu lagi bekerja di kejaksaan. Pasien mengaku bahwa anaknya

yang sebagai polisi yang membawanya kemari karena tugas anaknya

tersebut menangkap. Pasien mengaku menjadi saksi nikah dari dr.

Sukristoro Wardoyo, Sp.KJ. Pasien mengaku pernah menderita infeksi

saluran kencing dan saat ini kasus tersebut sudah tuntas. Pasien mengaku

pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa sebelumnya, tetapi pasien tidak

merasa sakit dan pasien tidak mengetahui apa indikator kepulangan pasien

dari rawatannya yang pertama. Aktivitas pasien sehari-hari di rumah hanya

duduk-duduk saja. Pasien mengaku dulunya seorang pedagang besar yang

menjual onderdil mobil berlokasi di beureunun, kemudian tokonya

tebakar, paska kejadian kebakaran tersebut tiba-tiba ada orang yang

membangun toko baru di atas lokasi tokonya yang dahulu. Pasien dahulu

seorang perokok aktif, kemudian saat ini tidak merokok lagi karena di

Rumah Sakit Jiwa terdapat tulisan “Keluarga dilarang menitipkan rokok

kepada pasien”. Pasien menceritakan akan ingatannya tentang kejadian-

kejadian seperti gempa pidie jaya, gempa padang, meninggalnya beberapa

orang yang ia kenal, tetapi pasien mengungkapkan seolah-olah kejadian itu

baru saja kemarin terjadi. Pasien mengaku mempunyai keponakan yang

bekerja di bidang kimia dan dengan bidang tersebut keponakannya

mempunyai kelebihan untuk mengendalikan suara-suara adzan. Pasien

mengaku bahwa dr. Maimun Syukri, Sp.PD adalah menantunya. Pasien

mengaku mempunyai riwayat sakit usus berupa fistula yang ditangani oleh

dr. Muslim, Sp.B-KBD.

Alloanamnesis:

Pasien dibawa keluarga dengan keluhan mengamuk, berbicara sendiri,

sering marah-marah dan mengganggu orang lain. Pasien mempunyai anak

4 orang dan ada anaknya yang kembar. Anak yang kembar tersebut satu

bekerja sebagai polisi di bagian reserse dan satu lagi bekerja di kejaksaan.

Keluarga tidak mengetahui apakah pasien pernah menjadi saksi nikah dari

dr. Sukristoro Wardoyo, Sp.KJ. Pasien pernah menderita infeksi saluran

kencing dan saat ini kasus tersebut sudah tuntas. Aktivitas pasien sehari-

hari di rumah hanya duduk-duduk saja. Pasien dulunya seorang pedagang

besar yang menjual onderdil mobil berlokasi di beureunun, kemudian

tokonya tebakar, paska kejadian kebakaran tersebut tiba-tiba ada orang

yang membangun toko baru di atas lokasi tokonya yang dahulu. Pasien

mempunyai hubungan saudara dengan dr. Maimun Syukri, Sp.PD.

Keluarga pasien tidak mengetahui apakah pasien mempunyai riwayat sakit

usus berupa fistula yang ditangani oleh dr. Muslim, Sp.B-KBD.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat psikiatrik

Pasien sudah pernah dirawat pada di RSJ sebanyak 2 kali, terakhir dirawat

2 tahun yang lalu dengan diagnosis skizofrenia paranoid.

2. Riwayat penyakit medis umum

Pasien pernah menderita infeksi saluran kencing.

3. Riwayat merokok dan penggunaan NAPZA

Riwayat merokok ada, riwayat penggunaan NAPZA tidak ada

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak Ada

E. Riwayat Pengobatan

Pernah berobat ke RSU Bireuen kurang lebih seminggu yang lalu dengan

keluhan yang sama.

F. Riwayat Sosial

G. Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir pasien SLTA

H. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat perinatal : tidak ada data

2. Riwayat masa bayi : tidak ada data

3. Riwayat masa anak : Normal

4. Riwayat masa remaja : Normal

5. Riwayat masa dewasa :

I. Riwayat Keluarga

Keterangan:

Laki-laki Perempuan Pasien

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus

1. Kesadaran : Compos mentis

2. Tekanan Darah : 110/70 mmHg

3. Frekuensi Nadi : 83 x/ menit

4. Frekuensi Napas : 21 x/ menit

5. Temperatur : Afebris

B. Status Generalisata

1. Kepala : normochepali (+)

2. Leher : distensi vena jugular (-), massa (-)

3. Paru : vesikuler (+/+) wheezing (-/-) ronki (-/-)

4. Jantung : BJI >BJII , iktus cordis di ICS V

5. Abdomen :ascites (-), hepatomegali (-), nyeri tekan

pada semua regio (-)

 6. Ekstremitas

Superior : sianosis (-/-), ikterik (-/-)

Inferior : sianosis (-/-), ikterik (-/-)

Genetalia : Tidak diperiksa

C. Status Neurologi

1. GCS : E4V5M6

2. Tanda rangsangan meningeal : (-)

3. Peningatan TIK : (-)

4. Mata : Pupil bulat, isokor (+/+), Ø

3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+),

5. Motorik : Dalam batas normal

6. Sensibilitas : Dalam batas normal

7. Fungsi luhur : Dalam batas normal

8. Gangguan khusus : Tidak ditemukan

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan : Laki-laki, sesuai usia, rapi

2. Kebersihan : Bersih

3. Kesadaran : Compos Mentis

4. Perilaku & Psikomotor : Normoaktif dan bersahabat

5. Sikap terhadap Pemeriksa : Kooperatif

B. Mood dan Afek

1. Mood : Eutimik

2. Afek : Luas

3. Keserasian Afek : Appropriate

C. Pembicaraan

Spontan

D. Pikiran

1. Proses pikir

 Koheren :()

 Inkoheren :()

 Neologisme :()

 Sirkumstansia :()

 Tangensial :()

 Assosiasi longgar :()

 Flight of idea : (+)

 Blocking :()

2. Isi pikir

 Cukup ide

 Waham

1. waham bizzare :()

2. waham somatik :()

3. waham kebesaran :()

4. waham erotomania :()

5. waham paranoid :()

 waham persekutor : ( )

 waham kebesaran :()

 waham refrensi :()

6. waham nihilistik :()

 Thought

1. thought withdrawal : (-)

2. thought insertion : (-)

3. thought broadcasting : (-)

4. thought echo : (-)

 delusion

1. delusion of control : (-)

2. delusion of influence : (-)

3. delusion of passivity : (-)

4. delusion of perception : (-)

E. Persepsi

1. Halusinasi :

 Auditorik : (-)

 Visual : (-)

 Olfaktorius : (-)

 Taktil : (-)

2. Ilusi : (-)
F. Intelektual

1. intelektual : baik

2. daya konsentrasi : baik

3. orientasi

 Diri : baik

 Tempat : baik

 Waktu : baik

4 Daya ingat

 Seketika : baik

 Jangka pendek : baik

 Jangka panjang : baik

5 Pikiran abstrak : baik

H. Daya nilai

 Normo sosial : baik

 Uji daya nilai : baik

 Penilaian realitas : baik

I. Pengendalian Impuls : Baik

J. Tilikan : T1

K. Taraf kepercayaan : Kurang dapat dipercaya

VII. DIAGNOSIS KERJA

Halusinasi Paranoid (Perbaikan)

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : Halusinasi Paranoid (Perbaikan)

Axis II : Tidak ada

Axis III : Obesitas

Axis IV : Masalah keluarga

Axis V : GAF Scale 31-40

IX. TATALAKSANA

A. Farmakoterapi

Haloperidol 5 mg (2x1)

Diazepam 2mg (1x1)

B. Terapi Psikosial

1. Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya dan menjelaskan

mengenai penggunaan obat yang tidak boleh putus.

2. Meningkatkan kemampuan sosial, kemampuan memenuhi diri sendiri,

latihan praktis, dan komunikasi interpersonal.

3. Menjelaskan kepada keluarga ataupun orang-orang disekitar pasien

mengenai kondisi pasien dan meyakinkan mereka untuk selalu memberi

dukungan kepada pasien agar proses penyembuhannya lebih baik.

X. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam

XI. FOLLOW-UP HARIAN

Tgl Pemeriksaan Evaluasi Terapi

24 Oktober 2017 S/ Pasien tenang (+), tidur (+), Inj. Lodomer 1 amp (IM)
minum obat (+), mandi (+) Haloperidol 5 mg (2x1)
O/ penampilan : laki-laki, sesuai Diazepam 2mg (1x1)
usia, rapi
Kesadaran : compos mentis
Sikap : kooperatif
Psikomotor : normoaktif
Pembicaraan : spontan
Proses pikir : koheren
Isi pikir :
waham bizzare : (-)
waham somatik :(-)
waham kebesaran :(-)
waham erotomania :(-)
waham paranoid :(+)
waham persekutor : (-)
mood : hipertimia
Afek: terbatas
Keserasian: appropiate
persepsi
halusinasi auditorik (+)
 halusinasi visual (-)
halusinasi taktil :(-)
ilusi (+)
tilikan : T2
A/ Skizofrenia Paranoid
26 Oktober 2017 S/ Pasien kooperatif, tenang (+) Inj. Lodomer 1 amp (IM)
komunikasi (+) sulit tidur (-) Haloperidol 5 mg (2x1)
gelisah (-) minum obat (+) Diazepam 2mg (1x1)
kebersihan diri baik.
O/ penampilan : laki-laki, sesuai
usia, rapi
Kesadaran : compos mentis
Sikap : kooperatif
Psikomotor : normoaktif
Pembicaraan : spontan
Proses pikir : koheren
Isi pikir :
waham bizzare : (-)
waham somatik :(-)
waham kebesaran :(-)
waham erotomania :(-)
waham paranoid :(+)
waham persekutor : (-)
mood : hipertimia
Afek: luas
Keserasian: appropiate
persepsi
halusinasi auditorik (+)
halusinasi visual (+)
halusinasi taktil :(-)
ilusi (+)
 tilikan : T2
A/ Skizofrenia Paranoid
27 Oktober 2017 S/ Pasien relatif tenang, tidur Haloperidol 5 mg (2x1)
(+), gelisah (-) minum obat (+) Diazepam 2mg (1x1)
kebersihan diri baik.
O/ penampilan : laki-laki, sesuai
usia, rapi
Kesadaran : compos mentis
Sikap : kooperatif
Psikomotor : normoaktif
Pembicaraan : spontan
Proses pikir : koheren
Isi pikir :
waham bizzare : (-)
waham somatik :(-)
waham kebesaran :(-)
waham erotomania :(-)
waham paranoid :(+)
waham persekutor : (-)
mood : hipertimia
Afek: luas
Keserasian: appropiate
persepsi
halusinasi auditorik (+)
halusinasi visual (+)
halusinasi taktil :(-)
ilusi (+)
tilikan : T2
A/ Skizofrenia Paranoid
30 Oktober 2017 S/ Pasien baru pindah dari balee Haloperidol 5 mg (2x1)
mawar, pasien tenang, tidur Diazepam 2mg (1x1)
(+), gelisah (-) minum obat (+)
kebersihan diri baik.
O/ penampilan : laki-laki, sesuai
usia, rapi
Kesadaran : compos mentis
Sikap : kooperatif
Psikomotor : normoaktif
Pembicaraan : spontan
Proses pikir : koheren
Isi pikir :
waham bizzare : (-)
waham somatik :(-)
waham kebesaran :(-)
waham erotomania :(-)
waham paranoid :(+)
waham persekutor : (-)
mood : hipertimia
Afek: luas
Keserasian: appropiate
persepsi
halusinasi auditorik (+)
halusinasi visual (+)
halusinasi taktil :(-)
ilusi (+)
tilikan : T2
A/ Skizofrenia Paranoid