FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama NIK :
Jabatan Pra PK
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIK :
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIK :
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI
c = (JML b / 25)
Bobot Kinerja: a b d = c X 100
xa
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 #REF! #REF!

Membina hubungan terapeutik dengan pasien
dan keluarga

Menerima pasien baru dan mengorientasikan

pasien / keluarga jika Perawat penanggungjawab
pasien tidak ada di tempat
Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya
berdasarkan rencana perawatan yang telah
dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan
keperawatan
Mendampingi visite dokter bila kepala tim tidak
di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian
asuhan keperawatan.
Melaporkan kepada Perawat penanggungjawab
pasien bila menemukan masalah yang perlu di
selesaikan

Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik,

laboratorium, pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien /
keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan
kebersihan ruangan.

Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi

kasus, ronde Keperawatan, siang klinik, dll)
Menerapkan misi pelayanan asuhan keperawatan
dalam mencapai visi rumah sakit

Mempertahankan citra keperawatan

Menerapkan keterampilan mengelola emosi
pribadi dan penampilan diri
Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
Memfasilitasi personal higiene pasien
Memfasilitasi mobilisasi pasien di tempat tidur
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman
Memfasilitasi pasien BAB dan BAK di tempat
tidur
Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan
lingkungan pasien
Memfasilitasi thermoregulasi
Membantu melakukan resusitasi jantung paru

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan spiritual

pasien

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 #REF! #REF!

Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi
perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %

Jumlah Nilai #REF!

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Kepala Instalasi

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama NIK :
Jabatan PK 1
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIK :
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIK :
Posisi
Unit Organisasi
Penilaia
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot NILAI TOTAL NILAI
n
c = (JML b / 25)
Bobot Kinerja: a b d = c X 100
xa
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 0 0

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga

Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien /
keluarga jika Perawat penanggungjawab pasien tidak ada di
tempat

Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya

berdasarkan rencana perawatan yang telah dibuat PPJP

Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan

Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang
perlu di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik,
laboratorium, pengobatan, dan tindakan

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan kompetensi dasar keperawatan
Melakukan kompetensi inti PK I Keperawatan
Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan
Menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan
Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokomial
Menerapkan prinsip keselamatan pasien
Menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar
Melakukan perawatan luka sederhana
Melakukan ambulasi pasien
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
dasar
Memfasilitasi pemberian darah dan produk darah
Memfasilitasi pemberian obat sederhana
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
Melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan
JUMLAH 0
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 0 0

Kapatuhan terhadap SPO

Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
JUMLAH 0
Jumlah Nilai Total -

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang Kepala Instalasi

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama
Jabatan PK 2
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian
Bobot Kinerja: a b
1. SIKAP KERJA 20% 12345
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga

Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien /
keluarga jika PPJP tidak ada di tempat

Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya

berdasarkan rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan
keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang
perlu di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik,
laboratorium, pengobatan, dan tindakan

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde
Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan
eliminasi urin
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan
eliminasi fekal
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
lanjutan
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan

Memfasilitasi pemberian obat lanjutan

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan
istirahat dan tidur
Melakukan tindakan disaster saat bencana
Mempersiapkan kepulangan pasien
Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per
enteral
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui
parenteral
Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang
ajal
Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga
 JUMLAH 0
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345
Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
JUMLAH 0
Jumlah Nilai Total

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang,

( ……………………………….) ( ……………………………….)
Tanggal:
LIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI

NIK :

PEJABAT PENILAI
NIK :

ATASAN PEJABAT PENILAI

NIK :

NILAI TOTAL NILAI

c = (JML b / 25) x a d = c X 100
0 0

0 0
 0 0

h Nilai Total -

Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,

penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau

Kepala Instalasi,

( ……………………………….)
Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama NIK
Jabatan PK 3 (umum)
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIK
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIK
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 0

Membina hubungan terapeutik dengan pasien / keluarga

Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien /
keluarga jika PPJP tidak ada di tempat

Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya

berdasarkan rencana perawatan yang telah dibuat PPJP
Melakukan evaluasi dan dokumentasi tindakan
keperawatan
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan
keperawatan.
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang
perlu di selesaikan
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik,
laboratorium, pengobatan, dan tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien /
keluarga
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan
ruangan.
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus,
ronde Keperawatan, siang klinik, dll)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK III
Melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan
secara sistematis dan komprehensif
Menyusun dan mendokumentasikan rencana
keperawatan
Mengelola intervensi keperawatan
Menyusun rencana dan melaksanakan pembelajaran
kepada pasien dan keluarganya
Merencanakan discharge planning
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang
kehilangan/berduka
Melakukan manajemen nyeri
Melakukan perawatan luka lanjutan
Melakukan verifikasi hasil implementasi tindakan
keperawatan
Mengelola rencana asuhan pasien yang menjalani
preoperatif
Mengelola rencana asuhan pasien post operatif
Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan

Melakukan pengembangan profesional dan peserta didik

JUMLAH 0
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 0
Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
JUMLAH 0
Jumlah Nilai Total

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:
Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ………………

Tanggal: Tanggal:
PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
NSTALASI ............

GAWAI YANG DINILAI

:

PEJABAT PENILAI
:

ASAN PEJABAT PENILAI

:

NILAI TOTAL NILAI

c = (JML b / 25) x a d = c X 100
0 0

0 0
 0 0

lai Total -

penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau

 Kepala Instalasi,

( ……………………………….)
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama NIK :
Jabatan PK 3 (katim)
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIK :
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIK :
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 0
Melakukan kontrak dengan pasien / keluarga yang
menjadi tanggungjawabnya dari pasien masuk sampai
pasien pulang pada awal pasien dirawat.
Melakukan pengkajian terhadap klien baru atau
melengkapi pengkajian yang sudah dilakukan PP/PA
pada sore, malam, atau hari libur
Menetapkan rencana asuhan keperawatan berdasarkan
analisis standar rencana perawatan sesuai dengan hasil
pengkajian
Menjelaskan rencana perawatan yang sudah ditetapkan
kepada PA di bawah tanggung jawabnya sesuai klien
yang dirawat (preconference)
Menetapkan PA yang bertanggung jawab pada setiap
klien
Melakukan bimbingan dan evaluasi kepada PA dalam
kepatuhan terhadap SPO Keperawatan.
Memonitor dokumentasi yang dilakukan oleh PA

Membantu dan memfasilitasi terlaksananya kegiatan PA

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain sesuai
kebutuhan pasien (permasalahan komplek)
Melakukan kegiatan serah terima klien di bawah
tanggung jawabnya bersama dengan PA
Mendampingi dokter visite klien di bawah tanggung
jawabnya. Bila PP tidak ada, visite didampingi oleh PA
sesuai timnya
Melakukan evaluasi asuhan keperawatan dan membuat
Catatan perkembangan klien setiap hari

Melakukan pertemuan / memfasilitasi pertemuan tim

kesehatan dengan klien/keluarga untuk membahas
kondisi keperawatan klien (bergantung pada kondisi
klien)
Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien /
keluarga
Membuat perencanaan pulang
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus,
ronde Keperawatan, siang klinik, dll)

Malakukan kerjasama dengan case manager dalam

mengidentifikasi isu yang memerlukan pembuktian
sehingga tercipta evidence based practice (EBP)
Melakukan Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK II
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK III
Melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan
secara sistematis dan komprehensif
Menyusun dan mendokumentasikan rencana
keperawatan
Mengelola intervensi keperawatan
Menyusun rencana dan melaksanakan pembelajaran
kepada pasien dan keluarganya
Merencanakan discharge planning
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien yang
kehilangan/berduka
Melakukan manajemen nyeri
Melakukan perawatan luka lanjutan
Melakukan verifikasi hasil implementasi tindakan
keperawatan
Mengelola rencana asuhan pasien yang menjalani
preoperatif
Mengelola rencana asuhan pasien post operatif
Mengevaluasi keefektifan pelaksanaan rencana asuhan

Melakukan pengembangan profesional dan peserta

didik
JUMLAH 0
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 0
Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
JUMLAH 0
Jumlah Nilai Total

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala Instal

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ………………………

Tanggal: Tanggal:
 LAIAN KINERJA PEGAWAI
ALASI ............

WAI YANG DINILAI

ABAT PENILAI

N PEJABAT PENILAI

TOTAL NILAI
d = c X 100
0

0
0

-
 Kepala Instalasi,

( ……………………………….)
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ............

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama NIK :
Jabatan PK 4 (umum)
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIK :
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIK :
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100

1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH 0

2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 0 0

Melakukan kontrak dengan

pasien / keluarga yang menjadi
tanggungjawabnya dari pasien
masuk sampai pasien pulang
pada awal pasien dirawat.

Melakukan pengkajian
terhadap klien baru atau
melengkapi pengkajian yang
sudah dilakukan PP/PA pada
sore, malam, atau hari libur

Menetapkan rencana asuhan

keperawatan berdasarkan
analisis standar rencana
perawatan sesuai dengan hasil
pengkajian

Menjelaskan rencana
perawatan yang sudah
ditetapkan kepada PA di bawah
tanggung jawabnya sesuai klien
yang dirawat (preconference)
Menetapkan PA yang
bertanggung jawab pada setiap
klien
Melakukan bimbingan dan
evaluasi kepada PA dalam
kepatuhan terhadap SPO
Keperawatan.
Memonitor dokumentasi yang
dilakukan oleh PA

Membantu dan memfasilitasi

terlaksananya kegiatan PA

Melakukan kolaborasi dengan

tim kesehatan lain sesuai
kebutuhan pasien
(permasalahan komplek)

Melakukan kegiatan serah

terima klien di bawah tanggung
jawabnya bersama dengan PA

Mendampingi dokter visite

klien di bawah tanggung
jawabnya. Bila PP tidak ada,
visite didampingi oleh PA
sesuai timnya

Melakukan evaluasi asuhan

keperawatan dan membuat
Catatan perkembangan klien
setiap hari

Melakukan pertemuan /
memfasilitasi pertemuan tim
kesehatan dengan
klien/keluarga untuk
membahas kondisi
keperawatan klien (bergantung
pada kondisi klien)
Memberikan pendidikan
kesehatan kepada pasien /
keluarga

Membuat perencanaan pulang

Mengikuti kegiatan ilmiah

(RDK/refleksi diskusi kasus,
ronde Keperawatan, siang
klinik, dll)

Malakukan kerjasama dengan

case manager dalam
mengidentifikasi isu yang
memerlukan pembuktian
sehingga tercipta evidence
based practice (EBP)
Melakukan Kompetensi dasar
keperawatan
Melakukan Kompetensi inti
keperawatan PK I
Melakukan Kompetensi inti
keperawatan PK II
Melakukan Kompetensi inti
keperawatan PK III
Melakukan Kompetensi inti
keperawatan PK IV
Memverifikasi kualitas proses
keperawatan
Mengimplementasikan
prosedur pengendalian infeksi

Melakukan kolaborasi dengan

tim multidisiplin yang efektif

Mengevaluasi mutu asuhan

keperawatan
Mengelola asuhan pasien
dengan gangguan konsep diri

Memfasilitasi pasien dalam

menghadapi stress dan
adaptasi
Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan seksualitas
Mengelola terapi
komplementer
Menggolah data-data pasien

Melakukan / ikut serta

penelitian / riset ilmu
keperawatan
Melakukan konseling di bidang
keahlian masing-masing
JUMLAH 0

3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 0 0

Kapatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan
internal & eksternal
Pemahaman pasien
terhadap edukasi perawat
Pengkajian resiko pasien
jatuh 100%
Kesalahan pemberian obat
(7 benar) 0 %
JUMLAH 0

Jumlah Nilai Total -

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:
Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Komentar Kepala Ruang

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruang, Kepala Instalasi,

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………………….)

Tanggal: Tanggal:
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ..........

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama NIK
Jabatan
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama NIK
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama NIK
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH (1) 0
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 0
Melaksanakan fungsi perencanaan
Menyusun program kerja tahunan di wilayah tanggung jawabnya.
Menyusun rencana kebutuhan SDM perawat dan tenaga lain meliputi
jumlah dan kualifikasinya
Menyusun dan mengusulkan kebutuhan pengembangan SDM perawat dan
Menyusun kebutuhan alat-alat keperawatan meliputi jumlah dan
jenisnya.
Menyusun usulan perbaikan dan pemeliharaan alat medik &
keperawatan serta sarana dan prasarana di ruang perawatan.
Melaksanakan fungsi penggerakan & pelaksanaan meliputi
Mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan asuhan keperawatan di
ruang rawat dengan unit/bagian yang terkait dalam pelayanan di ruang
rawat.
Menyusun dan mengatur jadwal dinas tenaga perawatan dan tenaga lain
meliputi petugas dinas, petugas libur, petugas on call atau petugas
pengganti dan jadwal cuti.
Melaksanakan program orientasi bagi pegawai baru/ peserta didik/
peserta
Mengaturpelatihan.
pelaksanaan program bimbingan bagi peserta didik/ peserta
pelatihan
Mengadakan pertemuan berkala dengan pelaksana perawatan dan
tenaga lain yang berada di wilayah tanggung jawabnya
Mengelompokkan pasien dan mengatur penempatannya di ruang rawat
menurut kegawatan, infeksi dan non infeksi untuk memudahkan
pembinaan asuhan keperawatan.
Mengatur dan mengkoordinasikan penyediaan, penggunaan,
penyimpanan dan pemeliharaan alat-alat keperawatan, alat medik, obat
dan bahan yang diperlukan agar selalu dalam kondisi siap pakai.
Memelihara kebersihan dan ketertiban ruang perawatan melalui
koordinasi dengan petugas terkait.
Meneliti pengisian formulir sensus harian pasien di ruangan.
Memeriksa dan meneliti pengisian daftar permintaan makanan
berdasarkan macam dan jenis makanan pasien.
 Melaksanakan bimbingan dan pembinaan dalam kepatuhan terhadap
SPO, standar pelayanan keperawatan.
Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan pengendalian mutu pelayanan
keperawatan dan patient safety.
Mengatur pelaksanaan operan dinas jaga
Melaksanakan fungsi pengawasan, pengendalian dan penilaian meliputi
Melakukan supervisi pelaksanaan asuhan keperawatan meliputi:
pencatatan asuhan keperawatan, kepatuhan terhadap standar profesi,
kehadiran pegawai dan meneliti kebenaran absensi uang makan.
Melaksanakan penilaian kinerja pegawai
Melakukan pembinaan etik profesi dan membuat laporan bila ada
pegawai yang
Mengawasi bermasalahpencatatan dan pelaporan kegiatan asuhan
pelaksanaan
keperawatan
Melaksanakan fungsi administrasi
Menyusun laporan mutu asuhan keperawatan
Menyusun laporan kegiatan pelayanan di ruang rawat.
Menyusun laporan pertanggung jawaban inventaris dan bahan habis
pakai
Menyusun laporan patient safety.
JUMLAH (2) 0
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 0
kepuasan pelanggan > 90 %
Angka tata laksana Nyeri (100%)
Kepatuhan cuci tangan (five moment) di ruangan > 60%
Kejadian pasien jatuh 0%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
JUMLAH (3) 0
JUMLAH NILAI TOTAL
KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan,
Baik penghargaan, bentuk pengembangan lain, atau
Cukup hukuman untuk perbaikan diri.
Kurang
Sangat Kurang

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Bidang Keperawatan atas Komentar Kepala Instalasi

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Instalasi, Kepala Bidang Ke

( ……………………………….) ( ……………………………….) ( ……………………

Tanggal: Tanggal:
 :

NILAI TOTAL NILAI

c = (JML b / 25) x a d = c X 100
0 0

0 0
 0 0

angan lain, atau

Kepala Bidang Keperawatan,

( ……………………………….)
 FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI ..........

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama
Jabatan PM 1
Unit Kerja
PEJABAT PENILAI
Nama
Jabatan
Unit Kerja
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama
Posisi
Unit Organisasi
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot
Bobot Kinerja: a
1. SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja sama
Komunikasi
JUMLAH (1)
2. KINERJA PELAYANAN 60%
Melaksanakan fungsi perencanaan
Menyusun program kerja tahunan di wilayah tanggung jawabnya.
Menyusun rencana kebutuhan SDM perawat dan tenaga lain meliputi jumlah dan kualifikasinya
Menyusun dan mengusulkan kebutuhan pengembangan SDM perawat dan tenaga lain.
Menyusun kebutuhan alat-alat keperawatan meliputi jumlah dan jenisnya.
Menyusun usulan perbaikan dan pemeliharaan alat medik & keperawatan serta sarana dan prasarana di ruang
perawatan.
Melaksanakan fungsi penggerakan & pelaksanaan meliputi
Mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan asuhan keperawatan di ruang rawat dengan unit/bagian yang
terkait dalam pelayanan di ruang rawat.

Menyusun dan mengatur jadwal dinas tenaga perawatan dan tenaga lain meliputi petugas dinas, petugas libur,
petugas on call atau petugas pengganti dan jadwal cuti.
Melaksanakan program orientasi bagi pegawai baru/ peserta didik/ peserta pelatihan.
Mengatur pelaksanaan program bimbingan bagi peserta didik/ peserta pelatihan
Mengadakan pertemuan berkala dengan pelaksana perawatan dan tenaga lain yang berada di wilayah
tanggung jawabnya
Mengelompokkan pasien dan mengatur penempatannya di ruang rawat menurut kegawatan, infeksi dan non
infeksi untuk memudahkan pembinaan asuhan keperawatan.
Mengatur dan mengkoordinasikan penyediaan, penggunaan, penyimpanan dan pemeliharaan alat-alat
keperawatan, alat medik, obat dan bahan yang diperlukan agar selalu dalam kondisi siap pakai.
Memelihara kebersihan dan ketertiban ruang perawatan melalui koordinasi dengan petugas terkait.
Meneliti pengisian formulir sensus harian pasien di ruangan.
Memeriksa dan meneliti pengisian daftar permintaan makanan berdasarkan macam dan jenis makanan pasien.

Melaksanakan bimbingan dan pembinaan dalam kepatuhan terhadap SPO, standar pelayanan keperawatan.

Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan pengendalian mutu pelayanan keperawatan dan patient safety.
Mengatur pelaksanaan operan dinas jaga
Melaksanakan fungsi pengawasan, pengendalian dan penilaian meliputi

Melakukan supervisi pelaksanaan asuhan keperawatan meliputi: pencatatan asuhan keperawatan, kepatuhan
terhadap standar profesi, kehadiran pegawai dan meneliti kebenaran absensi uang makan.

Melaksanakan penilaian kinerja pegawai

Melakukan pembinaan etik profesi dan membuat laporan bila ada pegawai yang bermasalah
Mengawasi pelaksanaan pencatatan dan pelaporan kegiatan asuhan keperawatan
Melaksanakan fungsi administrasi
Menyusun laporan mutu asuhan keperawatan
Menyusun laporan kegiatan pelayanan di ruang rawat.
Menyusun laporan pertanggung jawaban inventaris dan bahan habis pakai
Menyusun laporan patient safety.
JUMLAH (2)
3. MUTU PELAYANAN 20%
kepuasan pelanggan > 90 %
Angka tata laksana Nyeri (100%)
Kepatuhan cuci tangan (five moment) di ruangan > 60%
Kejadian pasien jatuh 0%
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 %
JUMLAH (3)

JUMLAH NILAI TOTAL

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95 Berisi rekomendasi ten
Baik : 86 s/d 95 penghargaan, bentuk p
Cukup : 66 s/d 85 hukuman untuk perba
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Komentar Kepala Instalasi atas Tanggapan

Tanggal:

Komentar Kepala Bidang Keperawatan atas Komentar Kepala Instalasi

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Kepala Instalasi,

( ……………………………….) ( ………………………………
Tanggal:
 NIK :

NIK :

NIK :

Penilaian NILAI TOTAL NILAI

b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
12345 0.16 16.00
4
4
4
4
4
20
12345 0.6 60.00

5
5
5
5
5

5
5
5

5
5
5

5
 5

5
5
5

5
5
5
5
130
12345 0.2 20.00
5
5
5
5
5
25

96.00
AN:
ekomendasi tentang karir, pelatihan,
argaan, bentuk pengembangan lain, atau
an untuk perbaikan diri.

a Instalasi, Kepala Bidang Keperawatan,

………………….) ( ……………………………….)
Tanggal: