PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KANDANGSERANG
Jl. Raya Kandangserang No. 72 Kandangserang Kab. Pekalongan 51163
Telp. 08122993428, email. puskesmaskandangserang@gmail.com

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 027/ /SP/FINGERPRINT.KDS/III/2017

Tanggal : 3 Maret 2017

KEGIATAN:
PENINGKATAN MUTU PELAYANAN DAN PENDUKUNG PELAYANAN
PUSKESMAS BLUD
PEKERJAAN BELANJA MODAL PENGADAAN FINGERPRINT
PUSKESMAS KANDANGSERANG KABUPATEN PEKALONGAN
TAHUN ANGGARAN 2017

NILAI :
Rp. 9.000.000,-

CV. SURYA JAYA PRATAMA

Jl. Dr. Sutomo Kompleks Grosir MM Block C No. 12 Pekalongan
Telp. (0285) 4498664
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KANDANGSERANG
Jl. Raya Kandangserang No. 72 Kandangserang Kab. Pekalongan 51163
Telp. 08122993428, email. puskesmaskandangserang@gmail.com

SURAT PESANAN ( SP )
Nomor : 027/ /SP/FINGERPRINT.KDS/III/2017

KEGIATAN PENINGKATAN MUTU PELAYANAN DAN PENDUKUNG

PELAYANAN PUSKESMAS BLUD
PEKERJAAN BELANJA MODAL PENGADAAN FINGERPRINT
PUSKESMAS KANDANGSERANG KABUPATEN PEKALONGAN
TAHUN ANGGARAN 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jumian, SKM
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Puskesmas Kandangserang Kabupaten Pekalongan
Alamat : Jl. Raya Kandangserang No. 72 Kandangserang Kab. Pekalongan.

Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Pendukung Pelayanan Puskesmas BLUD Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Fingerprint Puskesmas
Kandangserang Kabupaten Pekalongan Perubahan Anggaran Tahun Anggaran 2017. Berdasarkan
Surat Pesanan Belanja Modal Pengadaan Fingerprint Puskesmas Kandangserang Kabupaten
Pekalongan Tahun Anggaran 2017.
Nomor : 027/ /SP/FINGERPRINT.KDS/III/ 2017, Tanggal 15 Maret 2017
Bersama ini kami memerintahkan:
Nama : CV. SURYA JAYA PRATAMA
Alamat : Jl. Dr. Sutomo Kompleks Grosir MM Block C No. 12
Pekalongan
Yang dalam hal ini diwakili oleh : Sasongko Adi

Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang:

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian barang

Harga Satuan Jumlah Harga

No Nama Barang Vol Sat
(Rp) (Rp)
Seperangkat Alat Fingerprint dan
1 2 Paket 4.490.000,- 8.980.000,-
Software pendukungnya.
Total Harga 8.980.000,-
Terbilang : Delapan juta sembilan ratus delapan puluh ribu rupiah

2. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam SP;

3. Waktu penyelesaian selama 15 (lima belas) hari Kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada
tanggal 30 Maret 2017;
4. Alamat Pengiriman Barang Puskesmas Kandangserang Kabupaten Pekalongan;
5. Harga barang sudah termasuk pajak dan keuntungan;
6. Apabila barang dikirim melampaui batas waktu yang telah ditentukan dalam SP, maka Penyedia
di kenakan denda 5% dari harga borongan dan Penyedia dikenakan sanksi black list selama 2
tahun.

Kandangserang, 7 Maret 2017

Untuk dan Atas Nama Menerima dan Menyetujui:

Puskesmas Kandangserang Untuk dan Atas Nama
Kabupaten Pekalongan CV. SURYA JAYA PRATAMA
Pejabat Pembuat Komitmen

Jumian,SKM Sasongko Adi

NIP. 19650712 198711 1 001 Direktur
 CV. HARI KUTI
KONTRAKTOR, PERCETAKAN DAN
PERDAGANGAN UMUM
Alamat : Timur Pasar Doro No. 6 Ds.Doro Kab.Pekalongan 51191

SURAT PENGIRIMAN BARANG

Harga Satuan Jumlah Harga

No Nama Barang Vol Sat
(Rp) (Rp)
1 Amplop Panjang 5 dos 14.700 73.500
2 Bantalan Stempel Besar 2 buah 13.500 27.000
3 Batu Baterai A2 20 buah 7.500 150.000
4 Batu Baterai A3 20 buah 8.500 170.000
5 Bollpoint Standart 500 buah 2.500 1.250.000
6 Buku Kwitansi Panjang 10 buah 9.500 95.000
7 Buku Tulis Isi 38 Lembar 50 buah 3.000 150.000
8 Buku Tulis Isi 58 Lembar 50 buah 4.500 225.000
9 Cutter 15 buah 14.000 210.000
10 Doble Tip 5 buah 5.500 27.500
11 Gunting 15 buah 12.000 180.000
12 Kalkulator 12 Digit 10 buah 90.000 900.000
13 Kertas Bufallo Warna Merah
3 pak 30.000 90.000
Muda
14 Kertas Bufallo Warna Kuning 3 pak 30.000 90.000
15 Kertas Bufallo Warna Biru 3 pak 30.000 90.000
16 Isi Staples Kecil 6 dos 15.000 90.000
17 Isi Bollpoint Penttel 15 buah 15.000 225.000
18 Isi Pisau Cutter Besar 2 dos 5.000 10.000
19 Lakban Hitam Besar 12 buah 12.000 144.000
20 Lakban Transparan 9 buah 12.000 108.000
21 Map Kertas 500 buah 500 250.000
22 Map Snelhecter Kertas 500 buah 1.500 750.000
23 Map Snelhecter Plastik
25 pak 24.200 605.000
Transparan
24 Paper Clip Kertas Besar (Plastik)
10 dos 15.000 150.000
No. 5
25 Penghapus Pensil 2B 10 buah 2.500 25.000
26 Penghapus Whiteboard 2 buah 7.850 15.700
27 Penjepit Kertas 260 15 dos 34.700 520.500
28 Penjepit Kertas 200 15 dos 12.000 180.000
29 Penjepit Kertas 155 15 dos 7.500 112.500
30 Penjepit Kertas 111 15 dos 6.500 97.500
31 Penjepit Kertas 107 15 dos 5.500 82.500
32 Pensil 2B 50 buah 3.000 150.000
33 Perforator Kecil 4 buah 20.000 80.000
34 Perforator Besar 5 buah 85.000 425.000
35 Pita Mesin Ketik Manual 2 buah 11.850 23.700
36 spidol Berwarna Kecil 10 set 11.450 114.500
37 Spidol Whiteboard Hitam 2 dos 79.500 159.000
38 Stabillo 20 buah 9.000 180.000
39 Tinta Printer Reffil Hitam 40 botol 52.000 2.080.000
40 Tinta Printer Reffil Berwarna 30 botol 52.000 1.560.000
41 Tip x Kertas (pita) 25 buah 12.000 300.000
42 Tempat Stemple 3 buah 30.000 90.000
43 Rautan Besar 5 buah 30.000 150.000
44 Spidol Permanen Hitam 5 pak 65.250 326.250
45 File Box Besar 10 buah 19.500 195.000
Total Harga 12.927.150
Terbilang : Dua belas juta sembilan ratus dua puluh tujuh ribu seratus lima puluh rupiah

Kandangserang, 3 Desember 2017

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PENYIMPAN BARANG CV. HARI KUTI

Evie Agustinna Hj.Widyastuti

NIP . 19810807 200901 2 002 Direktur