PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

DINAS PERTANIAN, PETERNAKAN DAN PERIKANAN

Jl. Trans Irian Arso II

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

MUTLAK PENGAJUAN SPP GU/LS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Syahruddin Sappe, S. Pt, MM
NIP : 19650817 19871 11 003
Jabatan : Pejabat Penatausahaan Keuangan
Alamat : Jalan Trans Irian Arso II
Dengan ini menyatakan bahwa dokumen tagihan LS ini sudah dilakukan pemeriksaan
dan dinyatakan lengkap untuk Pekerjaan Pengadaan Herbisida, No. Kontrak :
521/02.a/PL-GM/SPK-DPPP/I/2016, Tanggal, 28 Januari 2016. Maka dengan ini
disampaikan kepada Bendahara Umum Daerah untuk membayar berdasarkan SPM
No:………/2.01.01.1/SPM-LS/2016, Apanila dikemudian hari dilaksanakan pemeriksaan
oleh Inspektorat Daerah dan Badan Pemeriksaan Keuangan (BPK) RI dan ditemukan
kekurangan administrasi dan pekerjaan Fisik dilapangan tidak sesuai perjanjian, maka
hal ini menjadi tanggung jawab kami.
Demikian pernyataan ini dibuat sebagaimana mestinya.

Arso, 23 Mei 2016

Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)

Syahruddin Sappe, S. Pt, MM

NIP. 19650817 19871 11 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM
DINAS PERTANIAN, PETERNAKAN DAN PERIKANAN
Jl. Trans Irian Arso II

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

MUTLAK PENGAJUAN SPP GU/LS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ir. Marthen. Y.K. Rumbiak, MM
NIP : 195801 191198603013
Jabatan : Kepala Dinas
Alamat : Jalan Trans Irian Arso II
Dengan ini menyatakan bahwa dokumen tagihan LS ini sudah dilakukan pemeriksaan
dan dinyatakan lengkap untuk Pekerjaan Pengadaan Herbisida, No. Kontrak :
521/02.a/PL-GM/SPK-DPPP/I/2016, Tanggal, 28 Januari 2016. Maka dengan ini
disampaikan kepada Bendahara Umum Daerah untuk membayar berdasarkan SPM
No:………/2.01.01.1/SPM-LS/2016, Apanila dikemudian hari dilaksanakan pemeriksaan
oleh Inspektorat Daerah dan Badan Pemeriksaan Keuangan (BPK) RI dan ditemukan
kekurangan administrasi dan pekerjaan Fisik dilapangan tidak sesuai perjanjian, maka
hal ini menjadi tanggung jawab kami.
Demikian pernyataan ini dibuat sebagaimana mestinya.

Arso, 23 Mei 2016

Mengetahui
KPA/ Kepala Dinas Pertanian, Peternakan
Dan Perikanan

Ir. Marthen. Y.K. Rumbiak, MM

NIP. 195801 191198603013