RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO

BOJONEGORO
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

FORMULIR SURVEILANS INFEKSI RUMAH SAKIT

Ruangam :............................................... Tgl masuk/Jam : ......../............/...........

UNIT KERJA : ............................................... Cara dirawat : Emergency/ elektif

No. Rekam Medik:...............................................

I. Identitas Pasien
1. Nama Pasien :..............................................
2. Umur : th/ bln/ hr
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Alamat :

II. DIAGNOSIS WAKTU MASUK : ...............................................................................

III. Pindah ke Ruangan: 1................................................................tgl.............................
2................................................................tgl.............................

IV. Faktor resiko selama dirawat

No Jenis tindakan / alkes Lokasi Tanggal pemasangan Total Tanggal Catatan

Mulai s/d hari infeksi
1. Intra vena kateter
Vena Sentral

Vena Perifer

Arteri

Umbilikal
2. Unrine kateter

Suprapubik kateter

3. Ventilasi Mekanik
Tuba endotrakeal

Trakeostomi
4. Lain-lain...................
Drain/ IABP/ CVVH

Faktor Penyakit Hasil laboratorium :

 HBS Ag : Positif / Negatif / Tidak diperiksa Leukocyt : ...................
 Anti HCV : Positif / Negatif / Tidak diperiksa LED : ...................
  Anti HIV : Positif / Negatif / Tidak diperiksa GDS : ...................
 Lain-lain : ......................................................
Hasil radiologi : ......................................................
V. TINDAKAN / OPERASI ..................................................................................................
1. DIAGNOSIS ......................................................................................................
2. Tanggal Operasi 1 :....................................Lama Operasi...............jam,...........mnt
2 :....................................Lama Operasi...............jam,...........mnt
3. Jenis Operasi : Bersih Bersih tercemar Tercemar Kotor
4. Tindakan Operasi : Cito Elektif
5. ASA ‘score :1 2 3 4 5

VI. KOMPLIKASI / INFEKSI RUMAH SAKIT

1. ILO ada / tidak ada hari ke....................

Hasil kultur :........................................................................................................................
2. ISK ada / tidak ada hari ke....................
Hasil kultur :........................................................................................................................
3. Pneumonia ada / tidak ada hari ke....................
Hasil kultur :........................................................................................................................
4. IADP ada / tidak ada hari ke....................
Hasil kultur :........................................................................................................................
5. Lain-lain ( Plebitis / dikubitus )..............ada / tidak ada hari ke....................
Hasil kultur :........................................................................................................................

VII. Pemakaian Antimikroba Profilaksis / pengobatan

1............................................dosis.................................mulai tgl................s/d...................
2............................................dosis.................................mulai tgl................s/d...................
3............................................dosis.................................mulai tgl................s/d...................
4............................................dosis.................................mulai tgl................s/d...................
Waktu pemberian : Preoperasi / selama / sesudah operasi

VII. TIRAH BARING TOTAL : ADA / TIDAK

IX. TGL PASIEN KELUAR RS / PINDAH / MENINGGAL....................................................

PINDAH KE RS.............................................................
DIAGNOSIS AKHIR............................................................................................................

Perawat penanggung jawab / pengisi formulir Ka. Ruangan

..................................................................... ................................

Nama jelas

Catatan :

1. Formulir ini berada dalam dokumen medik pasien.

2. Diisi oleh perawat yang bertanggung jawab pada pasien tersebut
3. Diperiksa oleh perawat pengendali infeksi setiap hari.
4. Setelah pasien pulang formulir dikumpulkan sekretariat PPI RS.