RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara Telp.

(+62) 264-319307, 8386830-32
Kotabaru - Karawang
Form SBAR
IDENTITAS PASIEN

Nama Rekam Medik :

Usia Tanggal Datang : Jam :

Saya menelpon tentang (nama pasien (An/Tn/Ny/Nn), umur, ruang perawatan, diagnosa).................................................
SITUATION

□ Pasien tersebut mengeluh / ____________________________________________________________________

□ Masalah yang ingin disampaikan adalah / ________________________
□ Melaporkan hasil pemeriksaan laboratorium / radiologi / ______________
□ Melaporkan persiapan / rencana tindakan _________________________
BACKGROUND

a. Keadaan Umum Pasien : Baik / cukup / buruk*, Tanda-tanda Vital** : TD: ______/_____, N: _____x/m, R: _____x/m, T: _____oC
b. Penatalaksanaan pasien saat ini :

□ Terapi : _________________________________________________________________________________
□ Tindakan : O2 ____ l/m / balance cairan / transfusi / ________________________________________________

□ Terdapat perubahan pada keadaan pasien dibandingkan sebelumnya yang perlu ditindaklanjuti :
ASSESSMENT

□ Status Mental □ TD / Nadi / Resp / Temp □ Retraksi / Penggunaan otot aksesoris

□ Warna Kulit □ Sal. Cerna (muntah, diare) □ Sal. Kemih (urine output berkurang)
□ Muskuloskeletal (sendi, kelemahan) □ Nyeri □ Wound Drainage □ Lainnya
□ Pasien tampaknya tidak stabil dan cenderung memburuk ____________________________________________

Apakah sebaiknya dilakukan# :

□ Pemeriksaan penunjang diagnostik : Lab (AGD, elektrolit, enzim jantung, dll), EKG, Rontgen, USG, CT Scan, dll*
RECOMMENDATION

□ Perubahan terapi (jenis, dosis, cara pemberian) : injeksi, oral, inhalasi, dll*

□ Pasien dipuasakan / perubahan menu diet *:

□ Pasien perlu dikonsulkan ke dr Spesialis lainnya yang terkait ______________________________________

□ Pasien alih rawat ke unit lain (ICU) / RS lain *

□ Penjelasan kepada pasien dan / atau keluarga pasien

□ Saran lainnya, ___________________________________________________________________________

□ Apakah pasien perlu dipantau secara berkala / observasi ?

□ Apakah terapi sebelumnya tetap diberikan ?
Q/A

□ Apakah rencana tindakan dapat dilanjutkan atau ditunda sampai keadaan pasien stabil ?
□ Apakah perlu disiapkan untuk prosedur pemeriksaan tertentu ?
□ Dll
* Sebutkan salah satu, □ Jelaskan salah satu, ** Jika normal dapat disebutkan dalam batas normal
Yang melakukan Konsul Dokter Jaga/DPJP

(....................................................................) (....................................................................)
Jawaban Konsul (Bila Perlu)