PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B

Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
Jl. Veteran No. 36 Telepon (0353) 3412133 Fax (0353) 3412133
Website : www.rssosodoro.com Email :rsudsosodoro@yahoo.co.id
BOJONEGORO 62111

IJIN PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DALAM PROYEK BANGUNAN

NO :

Lokasi bangunan : Tanggal proyek dimulai :

Koordinator proyek : Estimasi waktu pengerjaan :

Kontraktor ( pelaksana ) :

Supervisor : Telepon :

Ya tdk AKTIFITAS KONSTRUKSI Ya tdk GRUP RISIKO INFEKSI

TIPE A
Pengawasan, Akitifitas non-invasive Group 1 : Risiko rendah
TIPE B Group 2 : Risiko menengah
Aktifitas dalam skala kecil, waktu
singkat dan debu minimal
TIPE C Group 3 : Risiko menengah / Tinggi
Aktifitas menimbulkan debu dalam
jumlah sedang sampai tinggi,
membutuhkan waktu lebih dari 1 shift
kerja untuk penyelesaiannya
TIPE D Group 4 : Risiko tertinggi
Aktivitas konstruksi perlu waktu yang
lama dan membutuhkan shift yang
berurutan/ seharian

AKTIVITAS KONSTRUKSI TYPE A TYPE B TYPE C TYPE D

Grup Risiko : ↓ Kelas ICRA : ↓ Kelas ICRA : ↓ Kelas ICRA : ↓ Kelas ICRA : ↓
Risiko rendah I II II III or IV
Risiko menengah I II II IV
Risiko menengah-tinggi I II III or IV IV
Risiko tertinggi III III or IV III or IV IV

1
 Selama Proyek konstruksi Saat Proyek selesai

Kelas I 1. Melakukan pekerjaan dengan debu yang minimal. 1. Bersihkan area setelah pekerjaan
2. Segera melakukan pemasangan kembali setiap selesai total
dari plafon atau lantai yang dilepas untuk
pengamatan secara kasat mata.
3. Perombakan yang bersifat minimal.

Kelas II 1. Sediakan sarana untuk mencegah pencemara 1. Bersihkan lantai dengan air dan
udara oleh debu yang berasal dari area proyek. deterjen pembersih
2. Kendalikan debu saat proses memotong dengan 2. Semua kantong sampah diikat
semprotan air yang halus. dan bawa ke lokasi
3. Lapisi pintu yang tidak digunakan dengan kertas. penampungan
4. Matikan dan tutup rapat vent udara. 3. Pel lantai atau sedot dengan
5. Lap permukaan dengan cairan disinfekatn. vacuum cleaner
6. Buang sampah/puing bangunan dalam wadah 4. Gunakan penyedot debu setiap
yang bertutup rapat saat dibawa keluar area proyek pekerjaan selesai.

Kelas III 1. Diperlukan ijin dari Infection Control sebelum proyek 1. Lakukan penyedotan debu
dimulai 2. Lakukan pengepelan lantai
2. Pastikan system ventilasi diarea proyek dengan cairan disinfektan
dinonaktifkan selama Proyek berlangsung untuk 3. Lepaskan semua partisi/ plastic
Tgl : menghindarkan kontaminasi debu ke system aliran secara hati-hati
udara 4. Masukkan semua sampah
3. Memastikan semua perlengkapan untuk mengisolir kedalam kantong dan ikat
area kerja ( partisi /dinding sementara ) sebelum dibawa ke lokasi
Nama : 4. Pastikan tidak ada aliran udara keluar area proyek penampungan
5. Tidak melepaskan semua penghalang debu /partisi 5. Tutup kereta pembawa puing
sebelum seluruh pekerjaan selesai 6. Pindahkan/pisahkan system
HVAC saat aktifitas kerja

Kelas IV 1. Diperlukan ijin dari Infection Control sebelum 1. Lakukan penyedotan debu
proyek konstruksi dimulai dengan vakum cleaner
2. Hindarkan kontaminasi system saluran udara 2. Pengepelan dengan
selama proyek berlangsung menggunakan cairan disinfektan
3. Pemasangan partisi/penghalang debu yang 3. Lepaskan semua partisi
memadai disekitar area proyek pembatas secara hati-hati agar
4. Pertahankan tekanan negative untuk tidak ada debu tidak
Tgl : menghindarkan debu keluar dari area kerja berhamburan
5. Jangan melepas semua partisi pembatas sebelum 4. Semua sampah harus
aktifitas selesai dan pembersihan dilakukan dimasukkan dalam kantong yang
6. Buat satu ruang transit ( ante room ) yang dapat terikat dan masukkan dalam
Nama : digunakan pekerja proyek membersihkan dirinya kontener yang tertutup
sebelum mereka meninggalkan area kerja atau 5. Pindahkan /pisahkan HVAC
sediakan baju pelindung diarea proyek selama proyek
7. Semua personil yang memasuki area proyek berlangsung
sebaiknya menggunakan penutup sepatu
8. Jangan melepaskan semua pembatas area kerja
sebelum aktifitas selesai secara total dan
pembersihan dilakukan

Tambahan

2
Ijin diminta oleh : Ijin diberikan oleh :
Ketua Komite PPIRS

Tanggal : Tanggal :
Mengetahui
Wadir Yan Med

Catatan :

Area Risiko Rendah : Area kantor, administrasi dan area publik

Area Risiko Sedang : Front office, Out Patient Department, Kitchen, Radiologi, Unit
Endoskopi,Rehabilitasi Medik, Unit Linen

Area Risiko Tinggi : Emergency Centre, LDS, Paediatric Ward, Pharmacy, Nursery, laboratorium,

Logistik, ruang prosedur bedah minor

Area Risiko Tertinggi : ICU, Cath lab, OT, CSSD, Isolation room, CCU/HCU, NICU, Unit Hemodialisis,
Bronkoskopi, unit Endoskopi, Fertility proses dan prosedur.

E:\New Website : the APIC/JCAHO Infection Control Workbook