LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.A P1A0 DENGAN POST OPERASI

SECTIO CAESAREA HARI KE-2 ATAS INDIKASI LETAK SUNGSANG
DIRUANG KALIMAYA BAWAH RSUD DR SLAMET GARUT

A. Tinjauan kasus

1. Pengkajin

a. Pengumpulan data

1) Identitas Klien

Nama : Ny.A

Umur : 20 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku Bangsa : Indonesia

Status Perkawinan : Kawin

Tanggal Masuk : 10 Januari 2018

Tanggal Operasi : 11 Januari 2018

Tanggal Pengkajian : 13 Januari 2018

No RM : 01021492

Diagnosa medis : Post Operasi Sectio Caesarea atas

indikasi Letak sungsang

Alamat : Kp.Cimasuk, Cisurupan-Garut

 2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.N

Umur : 29 Tahun

Jenis kelamin : Laki laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku Bangsa : Indonesia

Hubungan dengan klien : Suami

Alamat : Kp.Cimasuk , Cisurupan Garut

b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien hamil 9 bulan klien di rujuk ke Rs dr.Slamet Garut pada

tanggal 10 Januari 2018 klien mengeluh keluar cairan dari jalan

lahir. Kemudian dilakukan pemeriksaan USG diketahui letak bayi

sungsang presentasi kaki. Setelah dilakukan pemeriksaan di Rs

dr.Slamet Garut, klien disarankan untuk dilakukan sesar (SC) pada

tanggal 10 Januari 2018 (10.15 WIB).

 Pada saat di kaji tanggal 10 Januari 2018 (08.30 WIB) klien

mengeluh nyeri di perut bagian bawah , luka dengan panjang ± 10

cm, nyeri dirasakan pada saat klien begerak dan berkurang pada

saat klien beristirahat atau terlentang. Nyeri seperti teriris-iris

dengan skala nyeri 3 darai rentang (0-5). Klien tampak meringis.

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan bahwa ini merupakan pengalaman Sectio

Caesarea pertama bagi klien. Menurut penuturan klien, klien tidak

penah menderita penyakit yang dapat memperberat keadaannya,

seperti diabetes melitus, dan hipertensi.

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut penuturan klien, diantara keluarganya tidak ada yang

mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti Diabetes Melitus

dan Hipertensi ,atau penyaki menular TB Paru.

5) Riwayat Obstertri dan Ginekologi

a) Riwayat Menstruasi

Klien mengatakan waktu pertama kali haid kira-kira waktu

usia 14 tahun, siklus haid 28 hari, lamanya haid 7 minggu , sifat

darah cair, encer berwarna kehitaman. Keluhan haid tidak ada.

HPHT : pada sat dikaji pasien lupa. Taksiran partus : dilakukan

secara Sectio caesarea

b) Riwayat Perkawinan
 Klien mengatakan ini pernikahan yang pertama. Usia saat

menikah 19 tahun dan suaminya berusia 28 tahun. Usia

pernikahan 1 tahun.

c) Riwayat Penggunaan Alat Kontrasepsi

Klien mengatakan sebelum hamil menggunakan alat kontrasepsi

pil KB , klien berencana setelah melahirkan menggunakan alat

kontrasepsi dengan IUD. Keluhan menggunakan alat kontrasepsi

tidak ada , jumlah anak yang direncanakan klien 2.

d) Riwayat Kehamilan Sekarang

Klien mengatakan ini kehamilan pertama. Status kehamilan

P1A0 usia kehmilan 9 bulan, BB sebelum hamil 56 kg setelah

hamil 60 kg , kenaikan 4 kg dan tinggi 154 cm.

Keluhan waktu hamil :

Timester I : klien mengatakan tidak ada keluhan , klien

memeriksakan kehamilannya ke bidan 1 kali

Trimester II : klien mengatakan tidak nafsu makan mual

muntah di pagi hari dan klien mengeluh pusing. Pada trimester

ke 2 klien memeriksakan kehamilannya ke bidan 1 kali , dan

klien di imunisasi Tetanus Toksoid sebanyak 2 kali.

Timester III : klien mengatakan keluar cairan dari jalan lahir

kemudian klien memeriksa kehamilannya ke bidan, lalu bidan

merujuknya ke RS dr. Slamet Garut lalu dilakukan

 pemeriksaan USG ditemukan letak bayi sungsang dengan

presentasi kaki di bawah.

e) Riwayat Persalinan Sekarang

Pada tanggal 11 Januari 2018 pada jam (10.15) klien dibawa ke

ruang operasi untuk dilakukan tindakan Sectio Caesarea. Lahir

bayi berjenis kelamin laki-laki dengan BB 2900 gr, PB 45 cm

APGAR SCORE 7. Sejak lahir bayi dirawat di ruang

perinatologi dan sampai saat ini klien belum memberikan air

susu ibu (ASI).

c. Pemeriksan Fisik

1) Keadaan Umum

a) Kesadaran : Compos metis

b) Penampilan : Klien tampak lemah

c) Tanda Tanda Vital

T : 120/80 mmHg

P : 82 x / menit

R : 20 x / menit

S : 36,4o C

2) Pemeriksaan Fisik Head Toe Toe

1) Kepala dan Wajah

a) Kepala
 Warna rambut hitam panjang rambut sepunggung,

keadaan rambut tidak rapih kusut, tidak terdapat benjolan,

tidak terdapat nyeri tekan.

b) Mata

Bentuk kedua mata simetris kiri dan kanan ,conjungtiva

merah muda ,skelera putih, gerakan bola mata baik , refleks

pupil baik, ketika pupil diberi rangsang cahaya pupil

mengecil. Fungsi penglihatan baik terbukti dapat membaca

kartu identias mahasiswa dengan jarak ± 30 cm.

c) Telinga

Letak telinga simetris antara kanan dan kiri tidak terdapat

serumen , tidak ada lesi , fungsi pendengaran baik , terbukti

dapat menjawab pertanyaan mahasiswa tanpa diulang.

d) Hidung

Lubang hidung simetris antara kanan dan kiri ,letak

hidung berada pada garis tengah wajah , fungsi penciuman

baik terbukti dapat membedakan minyak kayu putih dan

alkohol dengan mata tertutup.

e) Mulut

Letak bibir sejajar dengan garis tengah wajah , mukosa

bibir merah muda gigi tampak bersih dan lengkap refleks

menelan baik terbukti klien tidak mengeluh saat makan.

2) Leher

Tidak ada pembengkakan kelenjar thiroid, tidak ada

pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada peningkatan vena

jugularis ,pergerakan leher baik dapat menengok ke kiri dan

ke kanan.

3) Dada

a) Jantung : Bunyi jantung lup dup, irama jantung reguler,

tidak ada kelainan atau suara tambahan pada bunyi

jantung, tidak ada cyanosis.

b) Paru- paru : Pengembangan dada simetris antara kiri dan

kanan, tidak terdapat luka atau benjolan,bunyi paru-paru

vesikuler, respirasi 20x/menit

c) Payudara : Bentuk payudara kanan dan kiri simetris,

payudara lembek, ada nyeri tekan, puting susu menonjol

,areola mamae hiperpigmentasi, terdapat pengeluaran

colostrum, pengeluaran ASI sedikit.

4) Abdomen

Pada saat di inspeksi bentuk perut cembung, terdapat luka

operasi dengan panjang ± 10 cm, luka kering, tertutup verban

dan tampak bercak darah disekitar verban, terdapat striae

gravidarum dan linea nigra. Pada saat di palpasi terdapat

nyeri tekan, dengan skala 3 dari rentang (0-5). Tinggi

 fundus uteri 2 jari dibawah pusat , kontraksi uterus keras,

saat dilakukan auskultasi terdapat bising usus 8x/menit.

5) Genetalia

Klien mengatakan tidak ada keluhan, odema dan varises pada

vulva tidak ada, terdapat lochea jenis rubra berwarna merah

bercak darah pada pembalut sedikit dan berbau amis, tidak

terpasang dower cateter.

6) Kulit

Warna kulit sawo matang, tesktur kering, turgor kulit baik

terbukti ketika di cubit kembali < 2 detik.

7) Kuku

Warna dasar kuku merah muda, bentuk kuku cembung,

tekstur halus, keadaan kuku kotor, dan kuku panjang.

8) Ekstremitas

Atas : Bentuk simetris jumlah jari lengkap kanan dan kiri

,tidak terpasang infus ,refleks bisep + , refleks trisep +, dapat

melakukan fleksi dan ekstensi kekuatan otot 5 5

Bawah : Bentuk simetris antara kanan dan kiri , dapat

digerakan tetapi lemah , tidak ada pembengkakan refleks

patella 100% normalkekuatan otot 5 5

 d. Pola Aktivitas Sehari-hari

Tabel 1.1
Pola Aktivitas Sehari-hari
No Aktivitas Di rumah Di rumah sakit
1 Pola nutrisi
a. Jenis Makanan Nasi, lauk pauk Bubur nasi, lauk pauk
Frekuensi 3x/hari 3 x/hari
Cara Mandiri Dibantu
Porsi 1 porsi habis 1 porsi habis
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
b. Jenis Minum Air putih Air putih
Frekuensi 1500-1750 cc/hari 800-1200 cc/hari
Cara Mandiri Dibantu
2 Pola eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1x/hari Belum BAB
Warna Kuning khas feses -
Konsistensi Padat -
Bau Khas feses -
Cara Mandiri -
Keluhan Tidak ada -
b. BAK
Frekuensi 4-5x/hari Tidak tentu , tidak
Warna Kuning jernih terpasang cateter
Bau Khas urine Kuning
Cara Mandiri Khas urine
Di bantu
3 Pola istirahat tidur
a. Tidur siang ± 1-2 jam / hari ± 1 jam / hari
keluhan Tidak ada Tidak ada
b. Tidur malam ± 6 -7 jam / hari ±6 jam / hari
Keluhan Tidak ada Tidak ada

4 Personal hygiene
Mandi 2x/hari 1x/hari
Gosok gigi 2x/hari 1x/hari
Ganti pakaian 2x/hari 1x/hari
Perawatan vulva Pada saat mandi Pada saat ganti
Cara Mandiri pembalut
Keluhan Tidak ada Di bantu
Aktivitas dibantu

e. Aspek psikologis

Pola pikir : Klien mengatakan tidak tahu bagaimana cara perawatan

payudara agar asinya keluar dengan lancar.

Persepsi : Klien berharap untuk segera sembuh dan bisa pulang ke

rumahnya.

Konsep diri :

a) Citra tubuh

klien menyukai seluruh tubuhnya

b) Identitas diri

Ia merasa sebagai perempuan yang sempurna

c) Ideal diri

klien ingin cepat sembuh dan ingin segera pulang berkumpul

dengan keluarganya.

d) Peran

Klien berperan sebagai istri dari suaminya, sebagai ibu dari

anaknya, tapi saat ini klien sebagai pasien di rumah sakit yang

sedang mendapat perawatan.

e) Harga Diri
 Klien merasa sangat dihargai oleh suaminya, keluarganya,

tetangganya, terbukti dengan banyaknya keluarga yang

menengoknya.

f. Aspek Spiritual

Klien beragama islam klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.

g. Aspek Sosial

Klien dapat berinteraksi dengan baik, terbukti klien kooperatif saat

pengkajian dan klien dapat bersosialisasi baik dengan perawat , pasien

lain dan dengan keluarga pasien.

h. Aspek pengetahuan ibu

Klien mengatakan belum mengetahui cara perawatan payudara, bila

pengeluaran asinya sedikit , klien mengetahui tentang perawatan bayi

serta perawatan tali pusat.

i. Data penunjang

1) Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 8 Juni 2017

Tabel 1.2
Data Penunjang
No Laboratorium Hasil Nilai normal
 1 Pemeriksaan Darah
Haemoglobin 13,8 12 -16 g/dl
Hematokrit 38 35 – 47 %
Leukosit 11,3 3,800 – 10,600 /mm3
Trombosit 140.000 150,000 –
Eritrosit 4,3 440,000/mm3
3,6 – 5,8/juta mm3

2) Terapi medis

Cefotaxime 2 x 1 1 gr (IV)

Metrodinazole 3 x 1 500 mg (IV)

Kaltropen supositoria 2 x 1 30 mg

2. Analisa Data

Tabel 1.3
Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

1 DS: klien mengeluh nyeri Agen injuri fisik

pada perut bagian bawah
DO: terdapat luka dengan Terputusnya kontinuitas
panjang ± 10 cm jaringan
- skala nyeri 3 (0-5) Merangsang reseptor nyeri
- klien tampak meringis Nyeri akut
Mengeluarkan neurotransmitter
bradikinin

dihantarkan ke thalamus

dipersepsikan sebagai nyeri

2. DS : klien mengatakan Nyeri saat Bergerak

nyeri pada saat bergerak
DO:- klien tampak lemah Keterbatasan gerak
- keadaan rambut tidak
rapih kusut Ketidakmampuan melakukan Defisit perawatan
- kuku kotor dan panjang perawatan diri diri

Defisit perawatan dir

3 DS :- Klien mengatakan Defisit Pengetahuan
tidak tahu cara perawatan
Kurang terpapar informasi
payudara.
mengenai perawatan payudara
DO : - ada nyeri tekan
Ketidakefektifan
- pengeluaran asi tidak terdapat pengeluaran ASI produksi
sedikit
ASI
- bayi belum disusui ketidakefektifan produksi ASI
- payudara lembek

3. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (Tindakan Sectio

Caesarea) ditandai dengan :

DS: klien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah

DO: terdapat luka dengan panjang ± 10 cm

- skala nyeri 3 (0-5)

- klien tampak meringis

2) Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak ditandai

dengan :

DS : klien mengatakan nyeri pada saat bergerak dan klien belum mandi

DO:- klien tampak lemah

keadaan rambut tidak rapih kusut

kuku kotor dan panjang

3) Ketidakefektipan produksi ASI berhubungan dengan kurang pengetahuan

ibu ,terhentinya proses menyusui , ditandai dengan :

DS :- Klien mengatakan tidak tahu cara perawatan payudara.

DO : - ada nyeri tekan

- pengeluaran asi sedikit

- bayi belum disusui

- payudara lembek
 4. Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi
Nama : Ny. A
Umur : 20 tahun
Ruangan : Kalimaya Bawah
No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut berhubungan
dengan agen injuri fisik
(Tindakan Sectio Caesarea)
ditandai dengan :
DS: klien mengeluh nyeri
pada perut bagian bawah
DO:
- terdapat luka dengan
panjang ± 10 cm
- skala nyeri 3 (0-5)
- klien tampak meringis
Tabel 3.4 Proses Keperawatan
TUJUAN
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 5x24
jam. klien menunjukkan
nyeri teratasi dengan kriteria
hasil :
- Klien mampu mengontrol.
- Klien melaporkan bahwa
nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri.
-Klien mampu mengenali
nyeri. (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
-klien menyatakan rasa
nyaman, setelah nyeri
berkurang.
Diagnosa Medis: Post Op SC Indikasi Letak Sungsang
Tanggal pengkajian : 9 Juni 2017
No.RM : 01021492
PERENCANAAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
INTERVENSI RASIONAL
a. Lakukan pengkajian Dengan dikaji tingkat Tanggal 13 januari 2018 Tanggal 13 januari
nyeri secara nyeri diharapkan dapat Jam 08.30 2018 Jam 11.00
komperhenshif mengetahui sejauh mana - Melakukan pengkajian S : klien masih
termasuk lokasi rasa nyeri menyebar atau nyeri pada klien dengan mengeluh nyeri pada
,karakteristik,durasi, tidak skala nyeri : hasil 3 dari perut bagian bawah
frekuensi, kualitas rentang nyeri (0-5) O : klien tampak
dan faktor prepitasi. meringis
Jam 08. 35 - skala nyeri 3 dari
b. Obsevasi tanda- Mengetahui keadaan - Mengobservasi tanda- (0-5)
tanda vital umun klien tanda vital klien T : 120/80 mmHg
P : 82 x / menit
R : 20 x / menit
c. Ajarkan teknik non Dengan menganjurkan Jam 08.40 S : 36,4o C
farmakologi ,teknik teknik pengalihan/ - Melakukan teknik A : masalah belum
pengalihan nyeri. distraksi diharapkan klien distraksi mengalihkan teratasi
tidak berfokus pada nyeri perhatian klien dengan P : lanjutkan
dan bisa teralihkan pada mengajak bicara klien intervensi a,b,c
yang lain.
2 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan a. Bantu keluerga -Dapat menimbulkan Tanggal 11 Januari 2018 Tanggal 11 Januari
berhubungan dengan keperawatan selama 1x20 untuk memandikan perasaan nyaman dank 2018 2018
keterbatasan gerak ditandai menit Personal hygiene klien klien lien akan merasa segar Jam 09.30 WIb Jam 10.15
dengan : terpenuhi - Membantu untuk S : klien mengatakan
DS : klien mengatakan nyeri Dengan Kriteria hasil : b. Anjurkan pada -Kebersihan pakaian memamdikan klien dengan mulai merasa
pada saat bergerak dan belum keluarga untuk menimbulkan perasaan cara di spon nyaman dan segar
mandi. - Kebutuhan personal mengganti baju nyaman, mencegah gatal- O : Rambut klien
DO: hygiene terpenuhi/teratasi klien setiap hari gatal dan keadaan luka Jam 09.35 rapih
- klien tampak lemah - Badan klien tampak yang dapat mengganggu - Menyisir rambut klien Kuku klien
- keadaan rambut tidak bersih kenyamanan klien. - Menganjurkan pada bersih
rapih kusut - Klien dapat merawat keluarga untuk mengganti A : gangguan
- kuku kotor dan dirinya sendiri secara - Klien dapat mengerti baju klien setiap hari personal hygiene
panjang mandiri. dan mengetahui teratasi
c. Jelaskan perawatan dirinya, Jam 09.40 P : pertahankan
pentingnya sehingga klien terbiasa - Menggunting kuku klien intervensi
kebersihan diri menjaga kebersihan - Menjelaskan kepada
dirinya dan klien tentang pentingnya
lingkungannya kebersihan diri
d. Lakukan vulva -Klien akan merasa Jam 09.50
hygiene nyaman dan menghindari
- Melakukan vulva
terjadinya kontaminasi
hygiene kepada klien
oleh kuman

i
3 Ketidakefektipan produksi Setelah dilakukan tindakan a. Berikan penilaian a. Mengetahui tingkat Tanggal 11 Januari 2018 Tanggal 11 Januari
ASI berhubungan dengan keperawatan selama 2x20 tentang tingkat pengetahuan klien Jam 09.30 2018
kurang pengetahuan ibu jam pengetahuan klien pengetahuan pasien - memberikan penilaian Jam 10.20
,terhentinya proses menyusui bertambah dan produksi tentang tingkat S : klien mengatakan
, ditandai dengan : ASI adekuat dengan b. Jelaskan cara b. Memberikan pengetahuan pasien mengerti tentang cara
DS :- Klien mengatakan perawatan informasi sehingga melakukan
Kriteria hasil:
tidak tahu cara perawatan menambah Jam 09.40 perawatan payudara
payudara
payudara. pengetahuan klien - menjelaskan cara dengan pijat
-Klien mengetahui tentang
DO : - ada nyeri tekan oksitosin
perawatan payudara dengan c. Berikan penjelasan perawatan payudara
- pengeluaran asi sedikit c. Mengetahui dan
baik dan benar tentang tujuan (pijat oksitosin) O : klien tampak
- bayi belum disusui mengerti tentang
- payudara lembek perawatan tujuan perawatan memahami dan
-Pengetahuan pemberian payudara Jam 09.45 mengerti
payudara
ASI: bertambahnya tingkat - memberikan
pemahaman yang ditunjukan penjelasan tentang Tidak ada nyeri
mengenai laktasi dan
d. Berikan informasi d. Memberikan tujuan perawatan tekan
pemberian makan bayi
tentang laktasi dan informasi teknik payudara(pijat
melalui proses pemberian asi keluar sedikit
teknik memompa memompa ASI agar oksitosin)
ASI
ASI asi tidak menggumpal bayi belum disusui
di payudara Jam 09.50
-Kemantapan pemberian
ASI: bayi: perlekatan bayi e. Demonstrasikan - memberikan A : masalah teratasi
e. Agar mengetahui dan sebagian
yang sesuai pada dan proses cara perawatan informasi tentang
mengerti tentang
menghisap dari payudara ibu payudara laktasi dan teknik P : Lanjutkan
tujuan perawatan
untuk memperoleh nutrisi memompa ASI secara intervensi
payudara
selama 3 minggu pertama f. Beri kesempatan manual
untuk mempraktekan f. Dapat mengevaluasi
pemberian ASI.
kembali setiap sejauh mana
langkah perawatan pengetahuan yang
payudara diserap oleh klien
tentang perawatan
payudara
Jam 09.55
- mendemonstrasikan
cara perawatan
payudara (pijat
oksitosin)

Jam 10.00
- memberi kesempatan
untuk mempraktekan
kembali setiap
langkah perawatan
payudara (pijat
oksitosin)
 5. Catatan Pekembangan

Nama : Ny. A
Umur : 20 tahun
Ruang : Kalimaya Bawah
Tabel 3.5 Catatan Perkembangan
No Tanggal DP Catatan Perkembangan TTD PERAWAT
1 13/01/2018 1 S : klien mengatakan masih nyeri di perut bagian
bawah Sintia
O : Skala nyeri 3 dari rentang (0-5)
A : nyeri akut belum teratasi
P : - kaji skala nyeri
- atur posisi klien
- berikan teknik distraksi
I : Mengkaji skala nyeri
Mengatur posisi klien dengan terlentang
Melakukan teknik distraksi dengan cara
mengajak bicara klien
E : masalah teratasi sebagian
2 13/01/2018 2 S : klien mengatakan mengerti tentang cara
Jam 10.15 melakukan perawatan payudara dengan pijat Sintia
oksitosin.
O : asi sudah keluar banyak
tidak ada nyeri tekan
bayi sudah disusui
A : Masalah teratasi
3 13/01/ 2018 1 S : klien mengatakan nyerinya berkurang
10.00 O : skala nyeri 2 (0-5) Sintia
A : nyeri akut teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
I : Observasi tanda-tanda vital
TD : 100/90mmHg
N : 82x/menit
S : 35,6ºC
R : 20x/menit
melakukan teknik distraksi dengan cara
mengajak bicara klien
E : masalah teratasi sebagian
4 13 /01 2018 1 S : klien mengatakan nyerinya berkurang
10.00 O : skala nyeri 1 (0-5) Sintia
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
I : observasi tanda-tanda vital
TD : 120/80mmHg
N : 82x/menit
S : 35,6ºC
R : 20x/menit
- menganjurkan teknik distraksi
- menganjurkan untuk minum obat analgetik
( Asam mefenamat 500 mg 3x1 ) sesuai resep
dokter
E : Masalah teratasi sebagian