KASUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status pernikahan : Menikah
Pendidikan : SR
Alamat : Kepuh

II. ANAMNESIS
 Keluhan Utama
Pasien mengatakan pusing, batuk dan pilek
 Riwayat Penyakit Sekarang
 Autoanamnesis:
Pasien saat dilakukan anamnesis mengeluh pusing, batuk dan pilek sudah 3
hari ini. Keluhan sangat menggangu sehingga pasien berobat ke puskesmas.
Selain itu pasien juga dating untuk mengambil obat rutin anak keduanya yang
menderita gangguan psikotik.
Pasien merupakan lulusan SMK. Pasien pernah bekerja di Ramayana sebagai
pegawai selama 2 tahun namun pasien mengalami PHK. Setelah itu pasien tidak
mempunyai pekerjaan. Aktivitas sehar-hari pasien pasca terkena PHK adalah
bergaul dengan teman-temannya. Pasien mengaku mengonsumi rokok dan
minuman beralkohol. Bulan November 2016, pasien mencoba narkoba (tembakau
gorilla) lalu mengalami sakit yang hebat, pusing dan terasa seperti ada gempa.
Sejak saat itu, pasien mengeluh pusing yang terus menerus, diare, dan berdebar-
debar selama 1 bulan yang hilang timbul. Pasien juga mengaku menjadi
ketakutan, sering gelisah dan cemas, susah tidur dan bingung. Pasien berhenti
 mengonsumsi rokok, minuman beralkohol karena pasien merasa takut mengalami
sakit. Pasien juga menarik diri dari teman-teman yang memberikan obat tembakau
gorilla kepadanya, mudah grogi saat bertemu dengan orang baru dan kurang bias
focus saat bekerja. Pasien merasakan perasaan tsb karena pasien merasa takut jika
sakit kembali, pasien sangat menghindari hal-hal yang berkaitan dengan kejadian
masa lalunya tentang narkoba. Pasien juga memikirkan soal pekerjaan karena
keluarga sering menuntut untuk kembali bekerja. Kekhawatiran pasien juga
terjadi jika pasien menemui orang baru atau ditempat keramaian, pasien khawatir
jika nanti tidak bias mengontrol dirinya sendiri serta pasien juga menjadi sangat
sensitive terhadap hal-hal yang negative missal mendengar orang bertengkar,
mendengar berita buruk dll. Kekhawatiran/kecemasan pasien tidak bias
digambarkan secara gamblang bagaimana hal-hal tsb membuat pasien sangat
cemas.
Pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara. Pasien tinggal bersama ibu dan
adiknya, sedangkan kakaknya sudah menikah dan tinggal di desa sebelah lalu
ayahnya bekerja di Yogyakarta sebagai buruh bangunan yang pulang hanya 1
minggu sekali. Sehari – hari pasien ditinggal bekerja oleh ibu dan adiknya dari
pagi hari hingga sore hari. Pasien mengaku sering mengalami gelisah, cemas dan
kebingungan ketika tinggal sendiri dirumah, pasien tidak bias berdiam diri karena
pasien akan merasa takut dan cemas. Pasien merasa tidak nyaman dengan
sakitnya sehingga memeriksakan diri ke puskesmas lalu dirujuk ke poli Jiwa
RSUD Salatiga. Pasien sadar akan sakitnya karena pasien sempat mencari
informasi soal gejala dan sakitnya di internet.
Pasien saat dilakukan anamnesis mengaku sudah mengalami perbaikan tentang
kecemasannya setelah meminum obat dari dokter sehingga sudah bias melakukan
aktivitas dan mulai membuka diri kembali dengan cara bergaul dengan
lingkungan sekitar. Pasien juga mempunyai keinginan untuk bias mencari
pekerjaan jika keadaannya sudah baik.

 Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien tidak mempunyai riwayat rawat inap di RS maupun RSJ. Riwayat penyakit
fisik seperti Diabetes Mellitus (-), hipertensi (-), jantung (-) dan asma (-).

 Riwayat Penyakit Keluarga

Adanya riwayat anggota keluarga yang mempunyai keluhan serupa disangkal. Anak
dari Ny. N menderita gangguan psikotik dan rutin minum obat.

 Riwayat Pribadi
i. Pranatal dan perinatal
Pasien merupakan anak ke-2 dari 3 bersaudara. Lama kehamilan 9 bulan dan
merupakan anak yang diharapkan oleh kedua orang tua.

ii. Masa kanak-kanak awal (sampai usia 3 tahun)

Pasien sejak kecil diasuh oleh kedua orang tuanya. Tidak ada masalah perilaku
dan perkembangan awal.

iii. Masa kanak-kanak pertengahan (usia 3-11 tahun)

Masalah dalam mengikuti pembelajaran sekolah disangkal. Sikap terhadap
saudara dan teman bermain disangkal adanya masalah.

iv. Masa kanak-kanak akhir (pubertas hingga remaja)

Pasien tidak merokok dan meminum minuman beralkohol pada saat remaja.
Masalah-masalah yang timbul bias diatasi oleh dirinya sendiri, namun pasien
mengaku mudah memikirkan sesuatu hal yang terjadi pada dirinya.

v. Masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Riwayat pekerjaan pasien adalah sebagai petani namun sudah lama pasien
tidak pergi bertani lagi karena sudah tidak mampu bekerja lama diluar.
b. Riwayat hubungan dan perkawinan
 Pasien sudah menikah namun suami pasien sudah meninggal sekitar 5
tahun yang lalu.
c. Riwayat militer
Riwayat pernah menjalani pendidikan militer disangkal.
d. Riwayat pendidikan
Pasien mempunyai riwayat pendidikan terakhir Sekolah rakyat.
e. Agama
Pasien beragama islam, pasien rajin beribadah selain itu pasien juga
beberapa kali mengikuti kegiatan pengajian disekitar rumahnya
f. Aktivitas sosial
Dalam kegiatan yang diadakan di kampung pasien pernah ikut
berpartisipasi namun lebih banyak tidak ikut karena sudah merasa tua dan
tidak ingin terlalu sering keluar rumah. Pasien sering berbincang-bincang
dengan tetangga sekitar.
g. Situasi kehidupan terkini
Pasien merupakan janda beranak 3. Pasien tinggal bersama 2 anaknya,
yang salah 1 diantaranya menderita gangguan jiwa. Sehari-hari pasien
tidak bekerja, pasien hanya mengandalkan kiriman dari anak pertamanya
yang tinggal jauh dari rumah dan anak bungsu yang bekerja serabutan atau
sesekali bantuan dari tetangga.
h. Riwayat pelanggaran hukum
Adanya riwayat tindak kekerasan atau kejahatan disangkal. Riwayat
berurusan dengan hukum maupun polisi disangkal.
i. Riwayat seksual
Riwayat adanya pelecehan seksual disangkal.
j. Mimpi dan fantasi
Pasien mengaku ingin berkumpul dengan anak pertamanya yang jauh lalu
melihat anak bungsunya bekerja serta mandiri agar bias membantu
kakaknya yang sakit, pasien khawatir tentang kelanjutan hidup anak
keduanya yang menderita gangguan jiwa setelah nanti dia wafat.
III. GENOGRAM
Keluarga Ny. N tahun 2017

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Garis pernikahan

: Keturunan

: Tinggal serumah dengan pasien

: Meninggal
 Pasien merupakan anak ke-2 dari 3 bersaudara. Pasien merupakan janda beranak
3. Pasien tinggal bersama 2 anaknya, yang salah 1 diantaranya menderita gangguan
jiwa. Sehari-hari pasien tidak bekerja, pasien hanya mengandalkan kiriman dari anak
pertamanya yang tinggal jauh dari rumah dan anak bungsu yang bekerja serabutan
atau sesekali bantuan dari tetangga.

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

 Deskripsi Umum
1. Penampilan : seorang perempuan berusia 63 tahunan, cara berpakaian
rapi, kesan gizi cukup, tampak tenang, tampak sesuai usia, perawatan
diri baik.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor : normoaktif, tenang, kontak mata
(+)
3. Sikap terhadap pemeriksa : kooperative
 Mood dan afek
1. Mood : eutimik
2. Afek : luas
3. Keserasian afek: appropriate, serasi
 Pembicaraan
1. Kualitas : menjawab semua pertanyaan dengan lancar, jawaban relevan
dengan pertanyaan, kadang terlihat susah untuk menggambarkan
keadaaan, intonasi cukup, volume suara terdengar jelas, artikulasi jelas.
2. Kuantitas : koheren dan relevan, logorhoe (-), remming (-), blocking (-
), mutisme (-)
3. Kecepatan produksi : spontan
 Persepsi
1. Halusinasi auditorik (-)
2. Ilusi (-)
3. Depersonalisasi (-)
4. Derealisasi (-)
 Pikiran
1. Bentuk pikir: realistik
2. Isi pikir: adekuat
- Waham bersalah (-) waham pesimistik (-) waham nihilistik (–),
waham curiga (-), waham bizzare (-), waham somatik (-),
waham kebesaran (-), waham cemburu (-), waham kejar (-)
- Pikiran obsesi (-) kompulsi (-)
3. Arus pikir: koheren (+), thought blocking (-), flight of ideas (-), asosiasi
longgar (-), neologisme (-)

 Sensorium dan kognisi

1. Kesadaran : compos mentis
2. Orientasi :
a. Waktu : baik, pasien dapat mengetahui home visit dilakukan sore
hari
b. Tempat : baik, pasien menegtahui home visit dilakukan
dirumahnya.
c. Orang : baik, pasien dapat menyebutkan siapa saja yang ada di
hadapnnya
d. Situasi ; baik, pasien mengetahui bahwa ia sedang diwawancarai
2.1. Memori :
1. Jangka pendek : baik.
2. Jangka panjang : baik
3. Konsentrasi dan perhatian :
a. Konsentrasi : konsentrasi baik, pasien dapat melakukan
perhitungan 10 dikurang 2 terus menerus.
b. Perhatian : perhatian baik, dapat mengeja nama dari depan
kebelakang atau dibalik.
4. Pikiran abstrak : baik, dinilai dengan meminta pasien menyebutkan
kesamaan antara pulpen dan pensil
5. Informasi dan intelegensia
 - Taraf pendidikan: pendidikan terakhir SMK
- Pengetahuan umum: baik

 Pengendalian Impuls
Pengendalian impuls pasien baik, selama home visite pasien tampak tenang
namun sesekali tampak grogi.
 Daya Nilai
a. Daya nilai sosial : Penilaian pasien tentang norma – noma sosial saat
ini baik (terhadap keluarga dan lingkungan sekitar rumah)
b. Uji daya nilai realitas: dapat membuat kesimpulan.
 Tilikan
Pasien mengakui dirinya sakit
 Taraf Dapat di Percaya
Kemampuan pasien untuk dapat dipercaya baik, karena jawaban pasien dengan
jawaban keluarga sama ketika diberi pertanyaan yang sama.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

- Axis I : F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh
DD: F43.1 Gangguan Stress Pasca Trauma
- Axis II : Gangguan kepribadian cemas (F60.6)
- Axis III : Penyakit system pernafasan
- Axis IV : Masalah ekonomi
- Axis V : GAF Scale 70-61= Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
VII. TERAPI
1. Farmakoterapi
2. Psikoterapi
- Edukasi pasien tentang penyakit dan pengobatan yang sedang dijalankan.
- Cognitive behavioural therapy (CBT) diberikan dalam perawatan pasien dengan
cara diberi informasi tentang bagaimana cara pasien mengatasi kecemasan missal
dengan meditasi atau teknik pernafasan.