FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama SARJI 1 Nama Arlin
2 NIP 19670316 198802 1 001 2 NIP 19691108 198901 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I III/d
4 Jabatan Kepala Tata Usaha 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja Puskesmas Tumbang Lahung 5 Unit Kerja Puskesmas Tumbang Lahung
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada

1 0.002 1.8 900 Laporan 100 12 Bln -
individu(tiap laporan)
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis
2 0.001 0.9 900 Rumusan 100 12 Bln -
sederhana pada individu (tiap rumusan)

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu (tiap rencana) 0.001 4.6 4600 Rencana 100 12 Bln -

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I (tiap tindakan) 0.001 4.6 4600 Tindakan 100 12 Bln -
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II (tiap tindakan) 0.001 2.7 2700 Tindakan 100 12 Bln -
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar karegori III ( tiap tindakan) 0.002 1.8 900 Kegiatan 100 12 Bln -
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV (tiap tindakan) 0.003 2.16 720 Kegiatan 100 12 Bln -
8 Melakukan Penyuluhan kepda individu ( tiap tindakan) 0.001 0.9 900 Kegiatan 100 12 Bln -
9 Melaksanakan Evaluasi keperawatan kepada individu 0.001 0.9 900 Kegiatan 100 12 Bln -
10 Melaksanakan tugas jaga sore (tiap kegiatan) 0.012 2.16 180 Kegiatan 100 12 Bln -
11 Melaksanakan tugas jaga malam (tiap kegiatan) 0.02 3.6 180 Kegiatan 100 12 Bln -
26.12
Tumbang Lahung, 2 Januari 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SARJI Arlin
19670316 198802 1 001 19691108 198901 1 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13
SKP
14

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar

1
pada individu(tiap laporan) 0.002 1.8 900 Laporan 100 12 Bln - 1.8 900 Laporan 80 12 Bln - 85.33
256.00
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
2
keperawatan analisis sederhana pada individu (tiap rumusan) 0.001 0.9 900 Rumusan 100 12 Bln - 0.9 900 Rumusan 80 12 Bln - 85.33
256.00
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu (tiap
3
rencana) 0.001 4.6 4600 Rencana 100 12 Bln - 4.6 4600 Rencana 80 12 Bln - 85.33
256.00
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I (tiap
4
tindakan) 0.001 4.6 4600 Tindakan 100 12 Bln - 4.6 4600 Tindakan 80 12 Bln - 85.33
256.00
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II (tiap
5
tindakan) 0.001 2.7 2700 Tindakan 100 12 Bln - 2.7 2700 Tindakan 80 12 Bln - 85.33
256.00

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar karegori III ( tiap

6
tindakan) 0.002 1.8 900 Kegiatan 100 12 Bln - 1.8 900 Kegiatan 80 12 Bln - 85.33
256.00
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV (tiap
7
tindakan) 0.003 2.16 720 Kegiatan 100 12 Bln - 2.16 720 Kegiatan 80 12 Bln - 85.33
256.00
8 Melakukan Penyuluhan kepda individu ( tiap tindakan) 0.001 0.9 900 Kegiatan 100 12 Bln - 0.9 900 Kegiatan 80 12 Bln - 256.00 85.33

9 Melaksanakan Evaluasi keperawatan kepada individu 0.001 0.9 900 Kegiatan 100 12 Bln - 0.9 900 Kegiatan 80 12 Bln - 85.33
256.00
10 Melaksanakan tugas jaga sore (tiap kegiatan) 0.012 2.16 180 Kegiatan 100 12 Bln - 2.16 180 Kegiatan 80 12 Bln - 256.00 85.33
11 Melaksanakan tugas jaga malam (tiap kegiatan) 0.02 3.6 180 Kegiatan 100 12 Bln - 3.6 180 Kegiatan 80 12 Bln - 256.00 85.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

85.33
Nilai Capaian SKP (Baik)

Tumbang Lahung, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

SARJI
19670316 198802 1 001