1

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN CHF DENGAN EFUSI PLEURA

PADA Ny. M DI RUANG ICU BED 1

RS MARDI RAHAYU KUDUS

Unit : ICU Praktikan : Prastowo Cahyo K

Ruang/Kamar : ICU Bed 1 NIM : N1.15.061

Tanggal masuk : 21 Mei 2016 Auto anamnese :

Jam : 20.50 WIB Allo anamnese :

No. RM. : 121486 Tanggal Pengkajian : 23 Mei 2016

Jam : 09.00 WIB

I. IDENTIFIKASI

A. PASIEN

Nama : Ny. M

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 39 tahun

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Status marital : Menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Bahasa yang digunakan : Jawa

Alamat : Mejobo, Kudus

 2

B. PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. T

Hub. Dg klien : Suami

Alamat : Mejobo, Kudus

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Pasien mengatakan sesak nafas

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan ± 1minggu yang lalu pasien sering sesak nafas, badan

lemas, tungkai bengkak-bengkak menjadikan sulit untuk berjalan. Selama

dirumah pasien tidak di berikan obat apapun. Karena sesak napas tidak

kunjung sembuh maka keluarga membawa ke UGD RS Mardi Rahayu jam

20.50WIB, dengan TTV : TD 160/100 mmHg, suhu 36.4o C, nadi 143

kali/menit, RR 36 kali/menit dengan kesadaran somnolen GCS E3M5V4,

akral dingin dan mendapatkan terapi Infus Nacl 10tpm, terapi O2 NRM

8L/mnt, injeksi Lasik 2 amp IV, injeksi Cedocard 30ml/mnt advis dari

dokter UGD menganjurkan untuk opname dan di rawat di R ICU, kemudian

pasien di pindahkan di ICU pada jam 21.30. Saat dilakukan pengkajian

pada tanggal 23 Mei 2015 tingkat kesadaran pasien composmentis, GCS E4

M6 V5, HR 120x/mnt, TD: 125/93mmHg, S:36.80C RR:29x/mnt SaO2:

96%, nasal kanul 4l/mnt.

 3

3. Riwayat Kesehatan Lalu

Pasien mengatakan 1 bulan yang lalu pernah di rawat di ICU dengan

keluhan Pre Eklamsi Berat pasca melahirkan.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit keturunan yaitu Hipertensi

dan jantung.

D. Genogram

Keterangan :
Laki- laki Pasien Meninggal

Perempuan Tinggal serumah

II.PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA-TANDA VITAL

A. Kesadaran

1. Kualitatif : Composmentis

2. Kuantitatif : Skala coma Glasgow:

Respon Motorik :6

Respon Bicara :5

Respon Membuka mata : 4

 4

Jumlah 15

Kesimpulan : Klien tidak ada gangguan bicara, ataupun membuka

mata, dan gangguan motorik

B. Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah : 125/93 mmHg

Suhu : 36.80 C

Nadi : 120 x/ menit

Pernapasan : 29 x / menit irama teratur jenis dada

Sp O2 : 96%

C. Antropometri

1. Lingkar lengan atas : 17 cm

2. Tinggi badan : 160 cm
3. Berat badan : 50 kg

4. IMT : 19,5kg (Normalnya 18,5-24,9kg/m2)

B. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

1. Primary Survey

Airway:

Tidak ada sumbatan di jalan napas

Breathing:

Pasien tampak sesak napas, RR 29x/mnt, pernapasan dada irama cepat

dangkal, SaO2 :96%

I : tidak ada lesi, simetris

Pa : tidak terdapat nyeri tekan

Pe : redup

A : suara nafas ronchi + di paru sebelah kiri

 5

Circulation:

TD=125/93mmHg, N=120x/mnt, S=36,8 derajat celcius, SPO2=

100%, akral dingin.

I : Dada simetris, tidak ada lesi, ictus cordis tampak di ICS VI

Pa :Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis tidak teraba

Pe : Suara ledup, batas jantung terkesan melebar.

A : Bj 1dan Bj 2 lemah. Bunyi galop tidak ada.

2. Secondary Survey

1. Kepala

a. Kepala : Rambut berwarna hitam ikal,

distribusi rambut tebal tidak terdapat lesi di

kulit kepala

b. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera

ikhterik, tidak mengunakan alat bantu kaca

mata.

c. Hidung : Bersih, tidak ada sekret, terpasang

alat bantu O2 kanul nasal 4lpm.

d. Mulut : tidak ada stomatitis, gigi kuning,

mukosa bibir kering, dan bau mulut tidak

sedap.

e. Telinga : Bersih tidak ada serumen, tidak ada

gangguan pendengaran

f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar

tiroid. Tidak kaku kuduk.

 6

2. Dada (Paru-paru)

I : tidak ada lesi, simetris

Pa : tidak terdapat nyeri tekan

Pe : redup

A : suara nafas ronchi + di paru sebelah kiri

3. Dada (Jantung)

I: Dada simetris, tidak ada lesi, ictus cordis tampak di ICS VI

Pa:Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis tidak teraba

Pe: Suara ledup, batas jantung terkesan melebar.

A: Bj 1dan Bj 2 lemah. Bunyi galop tidak ada.

4. Abdomen

I : terdapat strechmark tidak ada luka, simetris, tidak ada asites.

A : peristaltik 10 x / menit

Pa : tidak ada nyeri tekan pada semua kuadrat

Pe : terdengar suara timpani

5. Ekstremitas :

Atas : Pasien terpasang infus Glk 12tpm di tangan kiri, syringe

pump Aminophilin 0.5mg/kgbb/jam dan Isorbid 0.40mg/kbgg/jam

di tangan kanan pasien terpasang manset tensimeter yang

dihubungkan dengan monitor.

Bawah : Pada ekstremitas bawah bengkak peting odem 1 cm.

5555 5555

5555 5555
 7

6. Genitalia : bersih, terpasang kateter sejak tangal 21 Mei 2016

7. Kulit : warna sawomatang, bersih, tidak kering,

tidak ada hiperpigmentasi, turgor kulit baik.

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. Pola Persepsi Kesehatan-Pemeliharaan Kesehatan

Di rumah

Pasien mengatakan bila sakit atau anggota keluarga ada yang sakit selalu

diperiksakan kedokter.

Di rumah sakit

Pasien mengatakan saat dirawat di RS, pasien percaya dengan perawatan

di RS demi kesembuhannya yaitu dengan menerima terapi yang diberikan.

B. Pola Nutrisi Metabolik

Di rumah

Pasien mengatakan makan rutin 3x /hari porsi habis, nasi lauk pauk, serta

sayur, kadang-kadang makan buah, minum 5-6 gelas/hari air putih. Pasien

mengatakan tidak ada masalah saat makan, dan tidak mempunyai alergi

terhadap makanan.

Di rumah sakit

Pasien makan habis 1 porsi, pasien tidak mengeluh dengan menu yang di

berikan di RS, air putih 2-3 gelas/hari

 8

C. Pola Eliminasi

Di rumah

Pasien mengatakan BAK 4-5x/hari, urine berwarna kuning, berbau khas

urin, BAB 1 x/hari dengan konsistensi lembek, berwarna kekuningan,

berbau khas

Di rumah sakit

Pasien selama di RS BAK melalui douwer kateter,urine berbau khas urin,

Balance Cairan +789cc di RS BAB selama 2 hari 1 kali.

D. Pola Aktivitas dan Latihan

Di rumah

Klien mengatakan dirumah bekerja sebagai ibu rumah tangga dan semua

aktivitas tidak ada masalah selalu di kerjakan sendiri.

Di rumah sakit

Pasien hanya di tempat tidur. Makan, mandi dan berpakaian biasanya di

bantu keluarga serta perawat.

No Item yang dinilai Dibantu Mandiri

1 Makan dan minum 
2 Berpindah tempat 
3 Personal hygiene 
4 Berpakaian 
5 BAK dan BAB 

E. Pola Istirahat Tidur

Di rumah
 9

Pasien mengatakan tidak mempunyai masalah tidur, klien biasanya tidur 7

jam, dari jam 22.00 wib-05.00 wib.

Di rumah sakit

Pasien mengatakan tidur tidak nyenyak sering terbangun bila merasa sesak

nafas.

F. Pola Persepsi Kognitif

Di rumah

Pasien mengatakan tidak mengetahui penyakitnya.

Di rumah sakit:

Pasien mengatakan mengerti penyakitnya setelah diberikan tahu oleh

dokter.

G. Pola Persepsi dan Konsep Diri

Di rumah

Pasien mengatakan memerima keadaan sakit yang di alami saat ini dengan

sabar.

Di rumah sakit

Pasien patuh pada terapi yang diberikan. Saat dilakukan tindakan

keperawatan pasien mau diajak kerjasama, dan kontak mata dengan

perawat baik.

H. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama

Di rumah
 10

Pasien mengatakan tidak ada masalah di dalam keluarganya, komunikasi

baik dengan anak dan tetangganya.

Di rumah sakit

Pasien selama di rumah sakit berhubungan baik dengan dokter dan

perawat ataupun petugas kesehatan lainnya.

I. Pola Reproduksi – Seksualitas

Pasien tidak ada masalah terhadap reproduksinya, pasien mengatakan

memiliki 1 orang anak.

J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stres

Di rumah

Pasien mengatakan untuk mengatasi masalah klien bercerita kepada

suaminya untuk memperoleh penyelesaian, dan tidak suka berpikiran

negatif terhadap orang lain.

Di rumah sakit

Pasien mengatakan tidak mengalami stres selama dirawat karena percaya

dengan medis dan ditemeni keluarga.

K. Pola Sistem Nilai Kepercayaan

Di rumah

Pasien mengatakan beragama islam, pasien biasanya dirumah sholat lima

waktu.

Di rumah sakit

Pasien hanya bisa berdoa di atas tempat tidur dan tidak patah semangat.

IV. Data Penunjang

1. Analisa Gas Darah tanggal 22 Mei 2016

 11

Pemeriksaan Nilai Nilai normal

pH 7,337 (L) 7,350 - 7,450
pO2 (37c) 72.7 mmHg 71 – 104
SO2 94,5% 94 – 98
Hemoglobin 13,6 g/dl 11,7 - 15,5
Beb 9,7 mmol/L (H) -2 - +3
HCO3 38,1 mmol/L (H) 22-29
A-aDO2 88,1 mmHg
pO2/FiO2 228,9 mmHg

2. Pemeriksaan Urine Lengkap tanggal 22 Mei 2016

Pemeriksaan Nilai Nilai Normal

Kimia Urine
Albumin Positif 1 Negatif
Reduksi Negatif Negatif
Reaksi/pH 5.5 4.8 – 7.4
Urobilinogen Normal Normal
Darah samar Positif 3 Negatif
Leukosit Positif 1 Negatif

3. Pemeriksaan Patologi Anatomi tanggal 23 Mei 2016

Makroskopis
Warna kuning kemerahan
Microskopis
- Hapusan cairan pleura atas sel-sel eritrosit difus
- Sel-sel radang monouklear
- Sel-sel mesotel dan sel-sel mesotel reaktif
- Tak ditemukan sel-sel ganas dalam sediaan ini.
4. Foto Thorax tanggal 24 Mei 2016
Kesan
COR : Sulit di evaluasi, inspirasi kurang
Pulmo : Efusi Pleura, curiga bronkhopenemonia.
5. Analisa Gas Darah tanggal 24 Mei 2016

Pemeriksaan Nilai Nilai normal

pH 7,433 7,350 - 7,450
pCO2 70.6 mmHg (H) 35.0 – 45.0
pO2 83,7 mmHg 71 – 104
SO2 95,5% 94 – 98
Hemoglobin 13,2 g/dl 11,7 - 15,5
 12

Beb 20,0 mmol/L (H) -2 - +3

HCO3 147,5 mmol/L (H) 22-29
A-aDO2 79,3 mmHg
pO2/FiO2 226,4 mmHg

6. Hasil EKG tanggal 21 Mei 2016

AR cepat, Oxal internal, PBMD, Iskemik
Hasil EKG tanggal 23 Mei 2016
RAD(Right Axis Deviation), LVH, PBMD
Hasil EKG tanggal 25 Mei 2016
RAD, RBBB (Right Bundle Branch Block), RH
7. Hasil pemeriksaan Ecocardiografi tanggal 25 Mei 2016
- Dimensi ruang jantung RA, RV dilatasi
- IAS GAP 1,4cm, Balance S hunt, IVS intake thrombus (-)
- V Smallish, dilatasi MPA
- Efusi pericardium minimal sekitar LV
- IVS Paradox
- Fungsi Sistolik LV, LVEF >70%
Katup : TR moderate severe, pH positif
Fungsi Sistolik : RV, Tapse 2,2cm
Kesan : ASD II 1,4cm, TR Moderete severe
8. Terapi Pengobatan
1) IVFD

Glk 12tpm

Levofloxacin 1 x 500mg

2) Injeksi
- Furosemid 1 x 1ampul
- Hydonac 1x6cc + NS 100 cc
- Ekstra Furosemid ½ amp jika BC/shift (+)
- Syringe pump : Aminophilin 0.5mg/kgbb/jam
- Syringe pump : Isorbid 0.40mg/kbgg/jam
3) Oral
- Digoxin 1 x 1 tablet
- Aspark 3x1 tablet
- Spironolacton 25 1-0-0
- Dorner 2x1 tablet
Tanggal 25 Mei 2016
- Captopril 3 x 6.25

V. Analisa Data
 13

No Hari/tanggal /jam Data Etiologi Problem

.
1. Senin 23 Mei DS: Pasien mengatakan lemas, perubahan Penurunan curah

2016 sesak napas ketika beraktivitas. kontraktilitas jantung

DO: Pasien tampak lemas, akral miokardial

dingin, BJ 1 dan BJ 2 lemah.

TD=125/93mmHg, N=120x/mnt

EKG tanggal 23 Mei 2016

RAD(Right Axis Deviation),

LVH, PBMD

ECO tanggal 25 Mei 2016

ASD II 1,4cm, TR Moderete

severe

2. Senin 23 Mei DS: Pasien mengatakan sesak Penurunan Ketidakefektifan

2016 napas. pengembangan pola napas

DO: RR : 21x/mnt paru akibat efusi

Nadi :120 x/ mnt pleura.

Sp O2 : 96%

Foto Thorax tanggal 24 Mei 2016

Pulmo : Efusi Pleura

3. Senin 23 Mei DS: Pasien mengatakan kakinya Menurunnya laju Kelebihan

2016 bengkak sudah 1minggu, filtrasi glomerulus volume cairan

DO: Kedua tungkai kaki pasien

bengkak, petting oedem 1mm

 14

Balance Cairan +789cc

4 Senin 23 Mei DS : Pasien mengatakan Ketidakseimbangan Intoleransi

2016 badannya lemas. antara suplai dan aktivitas

DO : Pasien tampak lemas, ADL kebutuhan oksigen

dibantu perawat,

TD=125/93mmHg, N=120x/mnt

VI. Diagnosa

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan

kontraktilitas miokardial
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya
pengembangan paru akibat efusi pleura

3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju

filtrasi glomerulus
4. Intoleran aktivitas berhubungan dengan : Ketidak seimbangan
antar suplai okigen.

VII. Diagnosa, Kriteria Hasil Dan Intervensi Keperawatan

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan

kontraktilitas miokardial
Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam curah
jantung klien normal
Kriteria hasil :
a. Menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia
terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung. (TD S>120mmhg
D>90mmHg; N:80-100x/mnt RR 15-20x/mnt S36.8-37.00)
 15

b. Melaporkan penurunan epiode dispnea, angina. EKG dalam keadaan

normal (Sinur Rhytme)
c. Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung.
Intervensi
1) Auskultasi nadi apical ; kaji frekuensi, iram jantung
Rasional: Biasanya terjadi takikardi (meskipun pada saat istirahat)
untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas ventrikel.
2) Catat bunyi jantung
Rasional: S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja
pompa. Irama Gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran
darah keserambi yang disteni. Murmur dapat menunjukkan
Inkompetensi/stenosis katup.
3) Palpasi nadi perifer
Rasional: Penurunan curah jantung dapat menunjukkan menurunnya
nadi radial, popliteal, dorsalis, pedis dan posttibial. Nadi mungkin
cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi dan pulse alternan.

4) Pantau TD
Rasional: Pada GJK dini, sedang atau kronis tekanan darah dapat
meningkat. Pada HCF lanjut tubuh tidak mampu lagi
mengkompensasi dan hipotensi tidak dapat normal lagi.
5) Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis
Rasional: Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard
untuk melawan efek hipoksia/iskemia.
6) Kolaborasi pemberian oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker
dan obat sesuai indikasi.
Rasional: Banyak obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume
sekuncup, memperbaiki kontraktilitas dan menurunkan kongesti.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya
pengembangan paru akibat efusi pleura
 16

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keeprawatan selama 3 x 24 jam pola

napas efektif
Keriteria Hasil:
d. Menunjukakan pola nafas yang efektif dengan frekuensi dan kedalaman
dalam rentan normal. (TD S>120mmhg D>90mmHg; N:80-100x/mnt
RR 15-20x/mnt S36.8-37.00)
a. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
b. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
c. Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan RR : 16 – 22 /menit.)
Intervensi
1. Observasi pernafasan (frekuensi, irama dan kedalaman).
Rasional: Frekuensi nafas biasanya meningkat dan kedalaman nafas
berfariasi tergantung ekspansi paru.
2. Auskultasi bunyi paru.
Rasional: Bunyi nafas menurun apabila terdapat obstruksi atau saat
ekspansi paru menurun.
3. Beri posisi yang nyaman.
Rasional: Posisikan klien dengan posisi yang nayaman akan
memungkinkan ekpansi paru dan mempermudah pernafasan.
4. Kolaborasi pemberian oksigen tambahan.
Rasional: Maksimalkan pernapasan dan menurunkan kerja nafas.
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju
filtrasi glomerulus
Tujuan: Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
volume cairan klien stabil.
Kriteria Hasil
 17

a. Kelebihan volume cairan berkurang di buktikan dengan keseimbangan

elektrolit dan asam basa, keseimbangan cairan, fungsi ginjal yang
adekuat ureum creatinine dalam keadaan normal.
b. Pasien menyatakan secara verbal pemahaman tentang obat, diit dan
pembatasan cairan yang diprogramkan
c. Oedem pada kaki hilang, balance cairan ±200cc/shift
Intervensi
1. Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana diuresis
terjadi.
Rasional: Pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena penurunan
perfusi ginjal. Posisi terlentang membantu diuresis sehingga pengeluaran
urine dapat ditingkatkan selama tirah baring.
2. Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam.
Rasional: Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tiba-
tiba/berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada.
3. Pertahakan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama fase
akut.
Rasional: Posisi tersebut meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan
produksi ADH sehingga meningkatkan dieresis.
4. Pantau TD dan CVP (bila ada).
Rasional: Hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan
cairan dan dapat menunjukkan terjadinya peningkatan kongesti paru,
gagal jantung.
5. Kaji bisisng usus. Catat keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen dan
konstipasi.
Rasional: Kongesti visceral (terjadi pada GJK lanjut) dapat mengganggu
fungsi gaster/intestinal
6. Kolaborasi Pemberian obat diuretik sesuai indikasi.
Rasional: perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang
memenuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium.
 18

4. Intoleran aktivitas berhubungan dengan : Ketidak seimbangan

antar suplai okigen.
Tujuan: Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien
dapat melakukan aktivitas secara mandiri.
Kriteria hasil :
a. Berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan, memenuhi perawatan diri
sendiri.
b. Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan
oleh menurunnya kelemahan dan kelelahan.
Intervensi
1. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila
klien menggunakan vasodilator,diuretic dan penyekat beta.
Rasional: Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek
obat (vasodilasi), perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh fungsi
jantung.
2. Catat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, diritmia,
dispnea berkeringat dan pucat.
Rasional: Penurunan/ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan
volume sekuncup selama aktivitas dapat menyebabkan peningkatan
segera frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen juga peningkatan
kelelahan dan kelemahan.
3. Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas.
Rasional: Dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung
daripada kelebihan aktivitas.
4. Kolaborasi implementasi program rehabilitasi jantung/aktivitas.
Rasional: Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja
jantung/konsumsi oksigen berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungsi
jantung dibawah stress, bila fungsi jantung tidak dapat membaik
kembali.

VIII. Catatan Keperawatan

 19

Hari/tgl Jam DX Implementasi Respon TTD

Senin 23- 10.00 2 Memberi posisi DS: pasien pras

05-2016 pasien setengah mengatakan lebih

duduk nyaman

DO: pasien posisi

setengah duduk

11.00 2 Kolaborasi pemberian DS: pasien Pras

02 nasal 4l/mnt mengatakan lega,

tapi masih sesek.

DO: 02 lancar 4lpm

12.00 1,2 Monitor TTV DS: - Pras

DO: TD 110/80

mmHg, nadi 88

kali/menit, RR 25

kali/menit

13.30 1& Menghitung masukan DS: pasien Pras

2 dan pengeluaran urin mentakan minum 2

gelas kecil

DO: pasien minum

400cc, infus 400cc,

urin keluar 600 cc

 20

Selasa 08.00 4 Membantu pasien oral DS: pasien

24-05- higiene mengatakan lebih Pras

2016 segar.

DO: Mulut bersih.

08.15 3 Memberikan injeksi DS: pasien Pras

furosemide 2 ampul mengatakan tidak

sakit

DO: obat

furosemide 2 ampul

masuk lewat IV.

09.00 1& Kolaborasi pemberian DS: Pras

2 obat DO: Obat masuk

Digoxin 1 x 1 tablet
Aspark 3x1 tablet lewat oral.
Dorner 2x1 tablet

Memonitor TTV

10.00 1,2,3 DS: pasien Pras

mengatakan masih

tambah sesak napas

DO: TD 110/70

mmHg, suhu 36.2o

C, nadi
 21

84kali/menit, RR 24

Menghitung masukan kali/menit

dan pengeluaran urin

13.30 3 DS: pasien

mentakan minum 1

setengah gelas kecil

DO: pasien minum

300cc, infus 450cc,

urin keluar 500 cc

Rabu 25- 07.30 2 Memberikan pasien DS: pasien Pras

05-2016 setengah duduk mengatakan lebih

nyaman

DO: pasien posisi

setengah duduk

08.00 3 Memberikan injeksi DS: pasien Pras

furosemide 2 ampul mengatakan tidak

sakit

DO: obat

furosemide 2 ampul

masuk lewat IV.

09.00 1&2 Memonitor TTV DS: pasien Pras

mengatakan sudah

sedikit enakan
 22

DO: TD 120/80

mmHg, suhu 36o C,

nadi 88kali/menit,

RR 24 kali/menit

10.00 1 Kolaborasi pemberian DS: pasien

oksigen tambahan,
mengatakan sedikit Pras
Nasal kanul 4l/mnt
enakan

DO: Nasal kanul

terpasang 4l/mnt

11.00 3 mempertahakan DS: -

duduk atau tirah
DO: Posisi pasien Pras
baring dengan posisi
setengah duduk,
semifowler
semifolwer

13.00 3 Menghitung masukan DS: pasien

dan pengeluaran urin mentakan minum 1 Pras

setengah gelas kecil

DO: pasien minum

300cc, infus 450cc,

urin keluar 500 cc

IX. Catatan Perkembangan

Hari/Tgl Dx Evaluasi TTD

Senin 1 S:Pasien mengatakan masih sesak, badan lemas Pras
 23

23-05- O: TD=125/93mmHg, N=120x/mnt, S=36,8 derajat

2016 celcius, RR=29x/mnt, SPO2= 100%, akral dingin.

14.00 A: Masalah penurunan curah jantung belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

1) Auskultasi nadi apical ; kaji frekuensi, iram

jantung
2) Catat bunyi jantung
3) Palpasi nadi perifer
4) Pantau TD
5) Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis
6) Kolaborasi pemberian oksigen tambahan dengan
kanula nasal/masker dan obat sesuai indikasi.

2 S: Pasien mengatakan masih sesak, badan lemas Pras

O: Posisi pasien setengah duduk, O2 4 Ltm, RR 29

kali/menit

A: Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

1) Observasi pernafasan (frekuensi, irama dan

kedalaman).
2) Auskultasi bunyi paru
3) Beri posisi yang nyaman.
4) Kolaborasi pemberian oksigen tambahan

3 Pras
S: Pasien mengatakan ke 2 kaki masih bengkak

O: Ke 2 kaki pasien tampak bengkak, pasien minum

400cc, infus 400cc, urin keluar 600 cc, furosemide 2

 24

ampul masuk lewat IV.

A: kelebihan volume cairan belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1) Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna

saat dimana diuresis terjadi
2) Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan
pengeluaran selama 24 jam.
3) Pertahakan duduk atau tirah baring dengan posisi
semifowler selama fase akut
4) Kolaborasi Pemberian obat diuretik sesuai
indikasi.

4. S: Pasien mengatakan badanya lemas Pras

O: Pasien tampak lemas

A: Intoleransi aktivitas belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

1) Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah

aktivitas
2) Catat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas,
3) Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas

Selasa, 1 S:Pasien mengatakan masih sesak, badan lemas Pras

24-05- O: TD=110/70mmHg, N=84x/mnt, S=36,2 derajat

2016 celcius, RR=24x/mnt, SPO2= 98%, akral dingin.

14.00 A: Masalah penurunan curah jantung belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

1) Auskultasi nadi apical ; kaji frekuensi, iram

jantung
2) Catat bunyi jantung
3) Palpasi nadi perifer
 25

4) Pantau TD
5) Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis
6) Kolaborasi pemberian oksigen tambahan
dengan kanula nasal/masker dan obat sesuai
indikasi.

2 S: Pasien mengatakan masih sesak, badan lemas Pras

O: Posisi pasien setengah duduk, O2 4 Ltm, RR 29

kali/menit

A: Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

1) Observasi pernafasan (frekuensi, irama dan

kedalaman).
2) Auskultasi bunyi paru
3) Beri posisi yang nyaman.
4) Kolaborasi pemberian oksigen tambahan
3
Pras
S: Pasien mengatakan ke 2 kaki masih bengkak

O: Ke 2 kaki pasien tampak bengkak, pasien minum

400cc, infus 400cc, urin keluar 600 cc, furosemide 2

ampul masuk lewat IV.

A: kelebihan volume cairan belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1) Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan

warna saat dimana diuresis terjadi
2) Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan
pengeluaran selama 24 jam.
3) Pertahakan duduk atau tirah baring dengan posisi
semifowler selama fase akut
4) Kolaborasi Pemberian obat diuretik sesuai
 26

indikasi.

4 Pras
S: Pasien mengatakan badanya lemas

O: Pasien tampak lemas

A: Intoleransi aktivitas belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

1) Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah

aktivitas
2) Catat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas,
3) Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas

1 Pras
S:Pasien mengatakan masih sesak, badan lemas
Rabu,
O: TD=125/93mmHg, N=120x/mnt, S=36,8 derajat
25-05-
celcius, RR=29x/mnt, SPO2= 100%, akral dingin.
2016
A: Masalah penurunan curah jantung belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

1) Auskultasi nadi apical ; kaji frekuensi, iram

Pras
jantung
2) Catat bunyi jantung
3) Palpasi nadi perifer
4) Pantau TD
5) Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis
Pras
6) Kolaborasi pemberian oksigen tambahan
dengan kanula nasal/masker dan obat sesuai
indikasi.

2
S: Pasien mengatakan masih sesak, badan lemas

O: Posisi pasien setengah duduk, O2 4 Ltm, RR 29

 27

kali/menit

A: Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

1) Observasi pernafasan (frekuensi, irama dan

kedalaman). Pras
2) Auskultasi bunyi paru
3) Beri posisi yang nyaman.
4) Kolaborasi pemberian oksigen tambahan

S: Pasien mengatakan ke 2 kaki masih bengkak

O: Ke 2 kaki pasien tampak bengkak, pasien minum

400cc, infus 400cc, urin keluar 600 cc, furosemide 2

Pras
ampul masuk lewat IV.

A: kelebihan volume cairan belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1) Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan

warna saat dimana diuresis terjadi
2) Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan
pengeluaran selama 24 jam.
3) Pertahakan duduk atau tirah baring dengan
posisi semifowler selama fase akut
4) Kolaborasi Pemberian obat diuretik sesuai Pras
indikasi.
4

S: Pasien mengatakan badanya lemas

O: Pasien tampak lemas

A: Intoleransi aktivitas belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
 28

1) Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah

aktivitas
2) Catat respons kardiopulmonal terhadap
aktivitas,
3) Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas