Lampiran: Format pengkajian proses keperawatan RSUD Ende

RSUD ENDE
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
Ruang rawat:…………………. No Register:…………….
1. Identitas Pasien
Nama penderita:………………..Umur:…….Jenis kelamin:…………..alamat………
2. Pengkajian Keperawatan
a. Pengkajian diambil dari: Pasien. Keluarga/orang lain.
b. Riwayat Penyakit sekarang:……………………………………………
c. Diagnose medis:………………………………………………………………
d. Riwayat penyakit yang lalu:…………………………………………………
e. Pernah dirawat: ya. Tidak. Kalau ada kapan:……Dimana……
Sakit apa:…………………………………………..
f. Pernah dioperasi:…… kapan…….. dimana:……. Operasi apa:…………………
g. Alat bantu yang dipakai:………..
3. Pertumbuhan dan perkembangan Balita (khusus pasien balita): lahir tanggal: / 20..
BB/TB waktu lahir;………..KG…….CM sekarang:…..kg…….. cm lingkaran kepala:….cm.
Nutrisi: ASI. Susu Buatan makanan tambahan. Jenis:………………
Imunisasi dasar lengkap belum lengkap tidak lengkap
Perkembangan: tengkurap:…….. berdiri:……. Duduk………. Mengoceh…….. berbicara…..
berjalan………….
Masalah keperawatan:
Inefektif menyusui Efektif menyusui Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Nutrisi Lebih
Berhenti Menyusui Risikoketerlambatan perkembangan
4. System respiratorys
Nyeri dada Ortopnea Retraksi dada Cyanosis Dyspnoe Nafas
cuping hidung Batuk darah sputum bunyinapas weezing/ronchi
Masalah keperawatan:
Gangguan pertukaran gaas Inefektif bersihan jalan napas Risiko aspirasi Inefektif pola napas
Nyeri akut
5. System kardiovaskuler
Nyeri dada Kaki keram Capilari refly time:…/dtk Sakit kepala Oedema
Clubbing finger Palpitasi Asites iktus kordis Palpebarae edema
Warna dan kelembaban kulit: Akral Hangat Dingin Pucat merah
Sianosis
Tanda Vital: suhu :…C. Nadi:…… x/menit, Pernapasan ….. x/menit, Tensi: / mmHg HR....... x/m

Masalah keperawatan
Penurunan curah jantung intoleransi aktivitas Inefektif perfusi jaringan
Hipertermia Hipotermia inefektif termoregulasi kelebihan volume cairan
6. Pola makanan
TB: ……. Cm BB:…….. Kg. Perubahan berat badan: ya tidak. Nyeri ulu hati
Nafsu makan: baik tidak. Pantangan: ada tidak keluahan: Mual
Muntah sakit menelan sakit pd mulut /gigi haus
Ganguan pengecapan ya tidak Munum:……… cc/hari Lida : kotor tidak
Masalah Keperawatan
Nutrisi Kurang Nutrisi lebih kerusakan menelan Mual Ristti Nutrisi Kurang
7. Intergumen: luka ulkus sensivitas tes: rasa tidak
Kerusakan Integritas Kulit Risti infeksi PK infeksi
8. Pola eliminasi
BAK: Frekuensi:…../hari. Jumlah:…….. cc/24 jam. `1
Warnah: keruh merah. Kuning seperti air teh. Kateter
Kesulitan: tidak ada Anuri Disuri Hematuri menetes panas
Incontenensia. Retensia
Masalah keperawatan: Inkontenensia fungsi saluran kemih. Incontenensia
tekanan saluran kemih. Inkontenensia saluran kemih total Inkontenensia saluran kemih
akut. Resiko infeksi. Retensi urin
BAB: Frekuensi:…./hari. Bau……. Konsistensi ……… warna:……… kesulitan: konatipasi
obstipasi diare. upaya untuk mengatasi:………..
Masalah keperawatan: konstipasi risiko konstipasi diare keadaan konstipasi
9. Melakukan mobilisasi
Ekstermitas: Mandiri. Terbatas simetris asimetris terkoordinasi takterkoordinasi.
Kemampuan rentang gerak: Normal tidak peradangan persendian: ya
tidak. Skala Coma Glasgow (GCS)…….. Motorik:… Verbal…… Mata….
Kemampuan perawatan diri: makanan/minum mandiri dibantu. Mandi: mandiri dibantu.
Toileting mandiri dibantu. Berpakian: mandiri dibantu Tidur: lama tidur…..
jam. Sukar tidur tidak merasa puas setelah bangun tidur.
Masalah keperawatan: kerusakan mobilitas fisik. Perubahan penampilan dan peran
risiko cedera gangguan berpindah tempat tidur intoleransi aktivitas risiko
intoleranis aktivitas risiko disfungsi neuromuskuler risiko kerusakan intergritas kulit.
Gangguan kemampuan berpindah. Kurang perawatan diri. Sindrom kurang perawatan diri.
Gangguan pola tidur
10. Berkomunikasi : hubungan dengan keluarga:………….. hubungan dgn orang lain:……….
Ekspresi dan emosi: kewatir gelisah tegang mudah marah depresi
Masalah keperawatan: Kerusakan komunikasi verbal konflikpengambil
keputusan konflik peran kebingungan akut kebingungan kronis
gangguan interaksi social. Isolasi social.
11. Pola seksualitas: Payudara: bengkak simetris. Uterus: pembengkakan keluar ulkus
prolaps uteri Pria: penis………. Testis:……………..
Masalah keperawatan: ketidak efektifan fungsi seksual. Disfungsi seksual.
12. Persepsi pasien tentang sakitnya……………………………………....................
Masalah keperawatan: Kurang pengetahuan.
13. Pola manajemen koping (perubahan terbesar dalam hidupnya pada akhir-akhir ini)
Idial diri:………………. Harga diri:……………… identitas diri:………… gambaran diri………………
peran diri:……………. Masalah keperawatan: ketidak efektifan melaksanakan peran.
Gangguan harga diri.
14. Data penunjang
a. Laboratorium
b. Program pengobatan
c. Tindakan operasi dan invasive/radiologi